SINTESI DELL’INTERVENTO DEL PROF. FILIPPO CREA

Le sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST, come anche l’infarto avvengono perchè si forma un coagulo all’interno di una coronaria (vaso sanguigno del cuore); nel primo caso, però, il coagulo non occlude ancora completamente la coronaria dando un po’ più di tempo per intervenire. In entrambi i casi il nucleo di questo coagulo è costituito da piastrine, cellule che aderiscono l’una con l’altra formando una specie di tappo. E’ importante notare che la sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST è gravata da una mortalità elevata, che entro 1 anno dopo il ricovero supera il 10% e da un rischio di recidive gravi a breve-medio termine di circa il 10-15%. E’ dunque una sindrome grave che necessita di un trattamento estremamente energico e mirato.
Dalle più recenti Linee Guida Europee, elaborate sulla base di dati acquisiti in studi eseguiti in tutto il mondo, emergono due concetti fondamentali: esiste una percentuale di pazienti affetti da sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST che è a rischio più alto rischio di eventi gravi come l’infarto o la morte. Questi pazienti rappresentano una percentuale considerevole di quelli che vengono ricoverati per sindromi coronariche acute: si va da un 30% dei pazienti ad alto rischio in ospedali di periferia al 60% e oltre nelle casistiche dei grandi ospedali, dove vengono condotti i casi più gravi. Secondo le Linee Guida, il modo migliore per trattare i pazienti ad alto rischio è una coronarografia (esame che rileva dove si è bloccato il flusso sanguigno al cuore) e il successivo intervento di rivascolarizzazione del vaso coronarico ostruito (angioplastica o bypass). I pazienti che non hanno caratteristiche di alto rischio non necessitano, invece, di coronarografia.
In ogni caso a tutti i pazienti va iniziata una robusta terapia “anti-coagulo”. In questo campo, le Linee Guida confermano che vi sono dei farmaci che migliorano considerevolmente la prognosi, quali aspirina ed eparina. La novità è che è stato provato come l’aggiunta di due altri farmaci antipiastrinici, il clopidogrel e gli antagonisti del recettore piastrinico IIb/IIIa, migliori ulteriormente la prognosi nei pazienti ad alto rischio che vanno incontro ad angioplastica. Inoltre, l’aggiunta di clopidogrel migliora la prognosi anche nei pazienti a rischio meno elvato che non necessitano di coronarografia ed angioplastica. In tutti i pazienti il clopidogrel va continuato per almeno 9 mesi: sapevamo da tempo che dopo una sindrome coronarica acuta il rischio non si esaurisce al momento del ricovero ma persiste nel primo anno dopo la dimissione. Gli studi più recenti e le nuove Linee Guida per la prima volta sottolineano che questo rischio può essere ridotto, oltre che da un controllo ottimale dei fattori di rischio, anche dalla somministrazione prolungata di clopidogrel in aggiunta all’aspirina.
Le Linee Guida pongono pertanto due problemi: uno è quello di garantire a tutti i pazienti le medicine che migliorano la prognosi. Non tutte queste medicine sono fornite dal Sistema Sanitario Nazionale; è quindi necessario un aggiornamento della normativa che consenta di dare gratuitamente quei farmaci per cui esiste una chiara evidenza che riducono il rischio di morte e di infarto, durante il ricovero e nel primo anno dopo la dimissione. Il problema più complesso e che richiede una profonda riorganizzazione è quello dei pazienti a rischio più alto che necessitano con urgenza di coronarografia ed angioplastica. Questo attualmente è possibile solo in circa il 15% delle Unità Coronariche Italiane, cioè quelle che hanno a fianco un laboratorio di emodinamica dove sia possibile eseguire coronarografia ed angioplastica coronarica.


IL PROF. CREA E’ DIRETTORE DELL’ISTITUTO DI CARDIOLOGIA DELL’UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE DI ROMA