QUANTO E’ FREQUENTE LA NON ADESIONE ALLE TERAPIE E QUALI SONO LE CAUSE: I RISULTATI DELLO STUDIO ADICONA

L’analisi dell’adesione alle terapie nella coorte I.CO.N.A. rappresentava un obbligo. Per tale motivo è stato avviato da circa 2 anni uno studio specifico all’interno della coorte denominato AdICONA, di cui oggi sono disponibili i primi risultati definitivi. Uno dei problemi principali nel disegno dello studio era rappresentato dalla scelta del metodo per la rilevazione della effettiva adesione ai trattamenti. Studi precedenti non sono infatti stati in grado di identificare la metodica più valida, affidabile e riproducibile per la rilevazione del difetto di adesione. I metodi dotati di maggiore sensibilità, quali quelli basati su dispositivi elettronici che contano le aperture dei flaconi di farmaco memorizzando gli orari hanno il limite di essere difficilmente accettabili dal paziente, interferendo fastidiosamente con la sua vita quotidiana. La stessa determinazione dei livelli di farmaco nel sangue, che rappresenta in teoria il metodo più diretto per controllarne l’effettiva assunzione, è soggetta a limiti tecnici e consente unicamente una rilevazione in un intervallo di tempo limitato.
Per tali motivi lo studio dell’adesione alle terapie nella coorte ICONA è stato condotto affiancando la rilevazione diretta dei farmaci nel sangue con una valutazione accurata mediante un questionario anonimo autocompilato dal paziente, in cui viene esplorata l’adesione negli ultimi 3 e 7 giorni, e individuati alcuni marcatori di scarsa adesione alle terapie. Il metodo basato sul questionario autocompilato è stato scelto sia perché consente una rilevazione del fenomeno secondo modalità più vicine ai bisogni e al linguaggio del paziente, sia perché accanto alla misura del grado di adesione si è in condizione di esplorare anche le possibili cause che la determinano.
I risultati dello studio, ottenuti su oltre 350 pazienti esaminati, hanno dimostrato che il 22% degli intervistati riferisce di non aver assunto almeno una dose di farmaco negli ultimi 3 giorni. L’aver dimenticato pur soltanto una dose nell’arco di tempo di 3 giorni comporta una riduzione del 50% della probabilità di ottenere un pieno successo della terapia bloccando la replicazione del virus. Tali risultati confermano che per garantire l’efficacia della terapia antiretrovirale è necessaria una regolarità di assunzione molto elevata, non facilmente raggiungibile con gli attuali schemi di terapia.
Tra i motivi più frequenti di non regolare assunzione del trattamento i pazienti indicano la quantità di compresse (52%), la complessità degli schemi di terapia (32%), l’aver sperimentato effetti collaterali (32%) o più ancora il timore di accusarli (42%). Frequenti i motivi legati all’interferenza delle terapie con la vita quotidiana: i pazienti dicono di non riuscire ad assumere regolarmente i farmaci perché troppo impegnati (33%), spesso fuori casa (36%), condizionati dal timore di essere visti da altri durante l’assunzione (33%), o in generale dal dover modificare il proprio stile di vita come conseguenza delle terapie (32%). Circa un terzo degli intervistati indica il dover ricordare la propria condizione di malattia come causa di mancata assunzione.
I sintomi riferiti dai pazienti, in molti casi direttamente attribuibili agli effetti delle terapie, in altri casi riflesso del vissuto di malattia, risultano tra le principali cause di insufficiente adesione al trattamento. Stanchezza, ansia, insonnia, nausea, anoressia, diarrea, sono riferiti da una rilevante quota di intervistati. La percezione soggettiva delle alterazioni nella distribuzione del grasso corporeo, effetto comune di molti antiretrovirali conosciuto come lipodistrofia, è riferito da quasi un quinto degli intervistati. La presenza di questi sintomi o effetti collaterali delle terapie aumenta da 2 a 6 volte la possibilità di saltare dosi dei farmaci prescritti. Interessante il dato che le disfunzioni sessuali, sintomi di più difficile comunicabilità al medico curante e riportati invece da ben il 20% degli intervistati, comportano un aumento fino a 6 volte della non-aderenza ai farmaci.
Una relazione significativa è stata documentata tra non-aderenza e depressione. Tristezza, senso di tensione interiore, alterazioni del sonno, difficoltà a concentrarsi, trascuratezza, idee pessimistiche, tutti elementi di significato depressivo, sono risultati più frequenti nei casi con scarsa aderenza. Molti dei sintomi e degli effetti collaterali riportati, ma anche fattori socio-comportamentali come la tossicodipendenza attiva e la disoccupazione, sono tra le cause più frequentemente associate al vissuto depressivo, e, indirettamente, alla insufficiente adesione alle terapie. E’ verosimile che il rapporto tra depressione e non aderenza sia attivo in entrambe le direzioni: il paziente depresso per altre cause tende più facilmente a saltare dosi, ma la stessa scarsa aderenza incide negativamente sul tono dell’umore del paziente.
La stretta relazione tra non aderenza e quadro sintomatologico pone in primo piano il rapporto medico-paziente. I risultati dello studio AdICONA indicano che, se si chiede al curante di stimare il grado di aderenza del proprio paziente, una concordanza tra risposta del medico e aderenza autoriportata dal paziente nel questionario è presente nel 66% dei casi, con un terzo circa dei casi in cui la stima espressa dal curante non coincide con la dichiarazione del paziente. In base a tale tipo di analisi il medico riesce ad identificare correttamente l’81% dei casi aderenti ma solo il 46% di quelli non-aderenti. I fattori che aumentano la capacità predittiva del curante sono il tempo di osservazione e la presenza di un supporto sociale attivo nel centro. A conferma del ruolo che i fattori sociali esercitano sulla interazione medico-paziente, il basso livello di scolarità e la condizione di disoccupazione degli intervistati riduce a meno della metà la capacità predittiva del medico della non-aderenza del paziente.
Lo studio della aderenza agli antiretrovirali prosegue intensamente all’interno della coorte I.CO.NA. I risultati dei questionari verranno confrontati con quelli del dosaggio plasmatico dei farmaci, al fine di costruire misure composite di aderenza sempre più vicine al dato reale. Sarà iniziato nei prossimi mesi un nuovo studio denominato AdICONA-2 su un campione ancora più ampio di pazienti, finalizzato ad aggiornare la valutazione dell’adesione ai farmaci con i nuovi pazienti della coorte e con i problemi più recenti ed emergenti della terapia antiretrovirale. A tal fine è stato messo a punto un nuovo questionario, più agile e facilmente compilabile del precedente, in cui in sole 8 brevi sezioni si raccolgono informazioni su tutti gli aspetti chiave del problema. L’obbiettivo è quello di avere informazioni sempre più accurate sul livello e le cause di non aderenza e di rendere più informato e consapevole il medico dei problemi di aderenza dei propri pazienti, al fine di facilitare interventi mirati per aiutare la soluzione di un problema così complesso.