INFEZIONI OSPEDALIERE E RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI: IL TALLONE D’ACHILLE DELLA MEDICINA MODERNA

Certamente l’ospedale si configura come l’ecosistema maggiormente interessato dal rischio infettivo, in rapporto a molteplici fattori: elevati livelli di prescrizione antibiotica con conseguente selezione di stipiti microbici multiresistenti, aumento della popolazione di immunodepressi, ricorso sempre più frequente a biomateriali, elevata aggressività diagnostica e terapeutica. Non deve tuttavia essere trascurato l’elevato rischio di induzione di resistenze anche nella medicina di comunità, dove l’invitabile alto tasso di empirismo della terapia anti-infettiva e una significativa tendenza ad una prescrizione precauzionale (e quindi eccessiva) dell’antibiotico, giocano un ruolo determinante nell’indurre fenomeni di farmacoresistenza.

La realtà nazionale
I dati disponibili riferiti a diversi ospedali italiani ed europei evidenziano come la prevalenza di infezioni nosocomiali in Italia sia stabile e compresa tra 5 e 6,8%. Una recente indagine di prevalenza condotta nell’ambito dell’Azienda Spedali Civili di Brescia ha infatti dato esito a risultati compresi in tale range.
Anche il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 ha preso in considerazione il problema, ponendo tra i propri obiettivi la riduzione globale del 25% delle Infezioni contratte in ambito ospedaliero. La realtà nazionale è peraltro molto variegata, con alcune regioni fortemente attive e altre ancora piuttosto indietro nel percorso operativo. Certamente l’Azienda Spedali Civili di Brescia ha già raggiunto un livello qualitativo significativo. E’ infatti operativo un servizio specificamente dedicato alle infezioni ospedaliere dove, sotto la guida della Direzione Sanitaria, operano diverse figure professionali (igienista, infettivologo, microbiologo, farmacista, infermiere addette al controllo delle infezioni nosocomiali), tutte in grado di dare il proprio contributo alla gestione del problema. Questo servizio svolge attività di prevenzione e formazione del personale, nonché di intervento in caso di segnalazione di infezioni sostenute da patogeni potenzialmente trasmissibili e quindi in grado di generare fenomeni epidemici. Lo stesso servizio controlla, mediante indagini mirate e sequenziali o mediante programmi di sorveglianza prospettica, quegli eventi che per significatività epidemiologica e/o gravità clinica possono essere definiti “sentinella”.

La prevenzione
L’approccio preventivo al problema è certamente molto complesso e si deve estrinsecare a vari livelli, tuttavia merita di essere rimarcata la necessità di formazione continua del personale dedicato all’assistenza.
Sebbene sia utopistico mirare all’azzeramento del rischio infettivo nosocomiale, nondimeno una scarsa percezione del problema da parte degli operatori sanitari e la conseguente disattenzione verso le modalità comportamentali corrette, contribuiscono in modo decisivo a determinare elevate incidenza di infezioni. Non è per nulla casuale che uno dei punti di maggiore interesse speculativo e operativo dell’epidemiologia ospedaliera riguardi l’aderenza degli operatori sanitari al lavaggio delle mani, che rimane la modalità operativa largamente più importante per un’efficace prevenzione e al contempo rappresenta la norma comportamentale più spesso disattesa. Si ritiene che una rigorosa osservanza delle tecniche e indicazioni del lavaggio mani sarebbe di per sé in grado di ridurre il rischio infettivo nosocomiale del 40%.
Un altro esempio calzante riguarda la gestione del paziente chirurgico: spesso in tale settore si vede nella profilassi antibiotica la soluzione di tutti i problemi, trascurando l’assoluta importanza della corretta preparazione del paziente, del mantenimento di condizioni ambientali idonee del teatro operatorio, della rigorosa gestione della ferita chirurgica.

Le resistenze agli antibiotici
Se la prevenzione del rischio infettivo vede nel corretto comportamento il punto chiave, il contenimento del fenomeno della resistenza batterica passa indiscutibilmente attraverso un uso più corretto dell’antibiotico.
Con specifico riferimento a tale problema, va precisato come sia necessario che ogni ospedale costruisca la propria rete di sorveglianza delle resistenze, in quanto l’epidemiologia del fenomeno è fortemente variabile da centro a centro, e solo la conoscenza dell’ecosistema locale permette prescrizioni in grado di centrare il duplice obiettivo di garantire al paziente la migliore terapia possibile e rispettare al contempo il proprio ecosistema ospedaliero. Spesso infatti l’eccessiva prescrizione o l’errore nella scelta dell’ antibiotico sono conseguenza della mancata conoscenza della tipologia di microrganismi e dell’entità delle Resistenze del proprio ambito lavorativo.
In effetti l’antibiotico “ideale”, caratterizzato da ampio spettro antibatterico, attività battericida, biodisponibilità EV e per OS sovrapponibili, minime interazioni con altri composti, effetti collaterali contenuti, stabilità alle resistenze e bassi costi, non esiste e verosimilmente non esisterà mai.
Sebbene dopo un decennio di pausa, la ricerca scientifica nel campo dell’antibiotico terapia stia conoscendo un nuovo rinascimento, a disposizione del clinico arriveranno molecole certamente di grande interesse, ma tendenzialmente “di nicchia”, ossia finalizzate al trattamento di specifici problemi. Affinché rappresentino, e restino nel tempo, dei veri breakthrough nella terapia delle infezioni nosocomiali, il loro uso dovrà passare attraverso una accurata e rigida selezione delle patologie e dei pazienti su cui impiegarli.
E’ quindi necessario ribadire che due concetti devono sempre guidare la prescrizione:
Non esiste e probabilmente non esisterà mai, il “superantibiotico” in grado di “assolvere tutti i peccati”.
Non è corretta la politica di rincorrere sempre il composto più recente, ma è necessario che tutte le nuove acquisizioni siano impiegate con raziocinio al fine di preservarne l’efficacia nel tempo.

La resistenza agli antibiotici nei PVS
Il fenomeno della Resistenza batterica non è solo appannaggio delle realtà ospedaliere ad alta tecnologia del nord del mondo, ma coinvolge pesantemente i Paesi in via di sviluppo. Qui è fortemente diffuso a livello comunitario ed è correlato a molteplici fattori quali una prescrizione assolutamente non controllata degli antibiotici (spesso lasciata alla discrezionalità di personale non medico e non adeguatamente formato), alla scarsa qualità dei farmaci (condizioni di conservazione scadenti, mercato parallelo in drugstores o su mercati rionali di confezioni scadute e/o pseudo-farmaci con formulazioni sottodosate), all’assoluta mancanza di programmi di sorveglianza delle prescrizioni, alla totale assenza di ogni possibilità di controllare la aderenza dei pazienti, spesso fortemente inficiata dall’analfabetismo che impedisce la lettura sia delle prescrizioni che delle istruzioni riportate sulle confezioni. Esemplificativa è una esperienza condotta in Bolivia da Autori italiani (Bartoloni et Al, Trop Med Int Health, 1998), dove si è evidenziato che per sintomi quali la diarrea e la disuria la quota di prescrizione antibiotica incongrua supera rispettivamente il 90 ed 60%, a fronte di una richiesta elevatissima di antibiotici, rivolta direttamente alle farmacie o ad altri luoghi di spaccio senza alcuna prescrizione medica.
Inoltre le condizioni igieniche precarie favoriscono la rapida trasmissione e diffusione di ceppi resistenti che, esportati successivamente al di fuori delle aree di endemia in virtù del fenomeno dell’emporiatria, contribuiscono ad ampliare ulteriormente il problema antibiotico-resistenza su scala mondiale. I fenomeni di resistenza di N. gonhorreae, di molti enteropatogeni e di M. tubercolosis sono solo alcuni degli esempi più drammatici in tal senso



I nuovi antibiotici

Considerato l’allarme destato del problema patogeni gram positivi, almeno 5 molecole specificamente dirette contro questi microrganismi hanno raggiunto diverse fasi di sviluppo. Due di queste sono già disponibili nella realtà clinica, la prima, il QUINUPRISTIN-DALFOPRISTIN è già commercializzata, mentre la seconda LINEZOLID, già in commercio in USA, sarà disponibile entro il primo semestre del 2002.
Entrambe devono essere considerate al momento molecole “di nicchia”, da impiegarsi solo a fronte di situazioni cliniche gravi e/o di patogeni dotati di profili di resistenza particolarmente complessi.
Con riferimento agli antibiotici attivi verso i germi gram negativi, particolare significato ha la sperimentazione e la messa in commercio di una nuova generazione di antibiotici della classe dei CHINOLONI, in grado di superare molti dei problemi di spettro che interessavano le precedenti generazioni.
Sempre con riferimento ai germi gram negativi, una nuova generazione di CARBAPENEMI, il cui capostipite è il composto ERTAPENEM, potrebbe configurarsi come un’alternativa di sicuro significato clinico.
Anche in un campo tradizionalmente “orfano” come quello della terapia antifungina, sono in fase di avanzata sperimentazione due nuovi composti, CASPOFUNGIN e VORICONAZOLO, in grado forse di incidere molto significativamente sulla mortalità tuttora elevatissima delle infezioni causate da tali microrganismi.