Basato su “Allergic Rhinitis and its impact of asthma workshop report”
In collaborazione con l’Organizzazione Mondiale della Sanità
· Le nuove conoscenze sui meccanismi che della flogasi allergica delle vie aeree hanno chiara origine a strategie terapeutiche più efficaci Sono anche stati studiati e validati nuove vie di Somministrazione, dosaggi e schemi terapeutici.
· Sono già state pubblicate in precedenza linee guida per la diagnosi ed il trattamento della rinite allergica. Tuttavia, le raccomandazioni da queste riportate non erano evidencc-based (ossia basate esclusivamente su prove sperimentali) e non tenevano Conto dell’aspetto di comorbidità rinite-asma.
· L’iniziativa ARIA (Allergie Rhinitis and its Impact on Asthma) è stata sviluppata in collaborazione con l‘Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS/WHO). Questo documento vuole essere una guida tascabile sulla stato dell’arte sia per specialisti, che per medici di medicina generale. I sui scopi sono di:
– aggiornare le conoscenze dei cImici stilla mite allergica
– enfatizzare l’impatto della rinite allergica sull’asma
– fornire un approccio diagnostico “evidence based”
– fornire un approccio terapeutico “evidence based”
– suggerire un approccio “a gradini” per la gestione della patologia.
RACCOMANDAZIONI
1. La rinite allergica viene classificata come disturbo respiratorio cronico maggiore a causa di:
– elevata prevalenza
– impatto sulla qualità della vita
– impatto sul rendimento lavorativo e scolastico
– costo economico
– associazione con l’asina
– associazione con altre patologie quali la sinusite a la congiuntivite.
2. Insieme con altri fattori di rischio noti, la mite allergica dovrebbe essere considerata come un fattore di rischio per l’asma.
3. La rinite allergica è stata riclassificata come:
– intermittente
– persistente
4. La severità della rinite allergica viene classificata come “lieve” e “moderata/severa” a seconda dell’ intensità dei sintomi e degli effetti sulla qualità della vita.
5. Si raccomanda un approccio terapeutico a gradini, che tenga conto del tipo e della severità della rinite allergica,
6. Il trattamento della rinite allergica dovrebbe associare:
– allontanamento dell’allergene (quando possibile)
– farmacoterapia
– immunoterapia
7. Dovrebbero essere ottimizzati i fattori ambientali quelli sociali ed il trattamento per permettere ai pazienti rinitici di condurre una vita normale.
8. Nei pazienti con rinite allergica persistente dovrebbe essere indagata l’esistenza di asma tramite, anamnesi, esame obiettivo e (se possibile) valutazione dell’ostruzione bronchiale e della sua reversibilità.
9. Nei pazienti asmatici dovrebbe essere indagata l’esistenza di rinite tramite anamnesi ed esame obiettivo.
10. Una strategia combinata dovrebbe idealmente trattare i disturbi delle vie aeree superiori ed inferiori eventualmente consistenti.
11. Nei Paesi in via di sviluppo, potrebbero essere necessarie strategie diverse, adattate in base alle terapie e modalità di intervento disponibili, ed ai loro costi.
CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE ALLERGICA
· La rinite allergica è definita clinicamente come un disturbo sintomatico nasale, sostenuto da un’infiammazione IgE mediata della mucosa nasale, che fa seguito all’esposizione all’allergene.
· I sintomi di rinite allergica sono:
– rinorrea
– ostruzione nasale
– prurito nasale
– starnutazione
Essi sono reversibili spontaneamente o con appropriato trattamento.
· La rinite allergica era in precedenza classificata in base alla durata e tipo di esposizione in: perenne stagionale ed occupazionale. Tale classificazione non è tuttavia completa mente soddisifacente.
La nuova classificazione della rinite allergica:
– Si basa sia sui sintomi che sui parametri di qualità della vita
– Si basa sulla durata, e distingue il disturbo come “intermittente” o “persistente”
– Sì basa stilla severità, e distingue una forma lieve e una moderata-severa
FATTORI SCATENANTI LA RINITE ALLERGICA
Allergeni
· Gli allergeni inalatori sono spesso responsabili di rinite allergica
– l’aumento degli allergeni indoor è in parte responsabile dell’incremento della prevalenza della rinite e dell’asma.
– gli allergeni indoor sono principalmente acari, derivati epidermici animali, insetti oppure di origine vegetale.
– I più comuni allergeni outdoor sono costituiti da. pollini e muffe
· La rinite occupazionale è meno documentata che l’asma occupazionale, ma i sintomi nasali e bronchiali spesso coesistono nello stesso paziente.
· L’allergia al lattice è diventata un problema sempre più importante per i pazienti ed il personale sanitario. Il personale sanitario dovrebbe essere informato del problema e spinto a sviluppare strategie per trattamento e prevenzione.
Inquinanti
· I dati epidemiologici suggeriscono che gli inquinanti possono peggiorare la rinite
· Alcuni dei meccanismi con i quali gli inquinanti causano riesarcebazioni della rinite sono attualmente conosciuti.
· L’inquinamento indoor è di grande importanza poiché chi vive in paesi industrializzati trascorre più dell’80% del tempo al chiuso. L’inquinamento indoor comprende allergeni domestici e gas inquinanti, tra i quali il fumo di tabacco è il più importante.
· In molti Paesi, l’inquinamento urbano deriva principalmente dalle automobili. I principali inquinanti ed ossidanti atmosferici comprendono: ozono, NO e biossido di zolfo. Questi possono peggiorare i sintomi nasali in pazienti con rinite sia allergica che non allergica.
· Gli scarichi diesel possono stimolare la produzione di IgE e favorire la flogosi allergica.
Aspirina
L’aspirina ed altri FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) sono una causa frequente di rinite ed asma.
MECCANISMI DELLA RINiTE ALLERGICA
· L’allergia viene classicamente considerata il risultato della risposta IgE mediata che si associa ad infiammazione nasale.
· La rinite allergica è caratterizzata da un infiltrato infiammatorio costituito da differenti cellule. La risposta infiammatoria cellulare comprende:
– chemiotassi, reclutamento selettivo e migrazione trans-endoteliale di cellule
– rilascio di chemochine e citochine
– attivazione e differenziazione di vari tipi cellulari, inclusi eosinofili, cellule T, mast cellule e cellule epiteliali
– allungamento della loro sopravvivenza
– rilascio di mediatori da parte di cellule attivate, i principali mediatori sono istamina e cisteinil-leucotrieni (CstLT)
– comunicazione con il sistema immunitario ed il midollo osseo
· L’iperreattività nasale non-specifica è un aspetto importante della fluite allergica. Viene definita come una aumentata risposta nasale a stimoli normali, che si manifesta con starnuti, congestione nasale e/o rinorrea.
· La rinite intermittente può essere simulata con il challenge nasale con allergeni pollinici. Anche in questo caso è presente una risposta infiammatoria durante la fase tardiva (late phase reaction),
· Nella rinite allergica persistente, i fattori scatenanti interagiscono con una reazione infiammatoria già presente. I sintomi sono dovuti a questa complessa interazione.
· La “flogosi minima persistente” è un concetto nuovo ed importante. In pazienti con finite allergica persistente, l’entità dell’esposizione allergenica può variare nel corso dell’anno e vi sono quindi periodi di scarsa esposizione. In tali periodi, anche se sono asintomatici, i pazienti presentano una flogosi nasale dimostrabile.
· La conoscenza dei meccanismi fisiopatologici consente di stabilire una terapia razionale, clic tenga conto non solo dei sintomi ma anche della complessa reazione infiammatoria.
PATOLOGIE ASSOCIATE
L’infiammazione allergica non sempre si limita alle vie aeree nasali. Infatti, vi sono diverse patologie associate alla rinite.
ASMA
· La mucosa nasale e quella bronchiale hanno molte caratteristiche comuni.
· gli studi epidemiologici hanno dimostrato in modo consistente che asma e rinite spesso coesistono nello stesso paziente.
– Molti pazienti con asma allergica e non allergica hanno anche rinite
– Molti pazienti con rinite hanno anche asma
– La finite allergica, è associata con e costituisce un fattore di rischio per l’asma
– Molti pazienti con rinite allergica hanno iperattività bronchiale non specifica
· Studi fisiopatologici suggeriscono l’esistenza di una stretta correlazione tra rinite ed asma. Anche se esistono delle differenze tra rinite ed asma, si suppone che le vie aeree superiori ed inferiori siano affette da un processo infiammatorio comune e, probabilmente evolutivo, che può essere sostenuto ed amplificato da meccanismi interconnessi.
· La patologia allergica e’ verosimilmente sistemica. La stimolazione specifica bronchiale induce infiammazione nasale e la stimolazione specifica nasale induce infiammazione bronchiale.
· Quando si considera la diagnosi di rinite ed asma, dovrebbe essere effettuata una valutazione delle vie aeree sia Superiori che inferiori
ALTRE CO-MORBIDITA’
· Sono principalmente rappresentate da sinusite e congiuntivite.
· L’associazione di rinite allergica con polipi nasali e otite media sono meno chiare e
conosciute.
SINTOMI DI RINITE ALLERGICA
· La storia clinica è essenziale per un’accurata diagnosi di rinite, per la valutazione della sua severità e della possibile risposta al trattamento.
· In pazienti con rinite allergica lieve intermittente, l’esame endonasale è opzionale. Tutti i pazienti con rinite allergica persistente necessitano invece di una ispezione endonasale. La rinoscopia anteriore con speculum fornisce informazioni limitate, mentre l’edoscopia nasale effettuata dallo specialista, è di maggior utilità.
DIAGNOSI DI RINITE ALLERGICA
· La diagnosi di rinite allergica si basa su:
– storia clinica tipica di sintomi allergici
– i sintomi possono essere prevalentemente starnuti (sneezers) o rinorrea (runners)
Tuttavia, questi sintomi non sono sempre necessariamente di origine allergica.
– test diagnostici
i test in vivo ed in vitro usati per diagnosticare le malattie allergiche individuano le IgE libere o legate alle cellule effettrici. La standardizzazione degli estratti ha migliorato l’accuratezza diagnostica di tali test.
– Test cutanei (skin prick test). Sono largamente utilizzati per dimostrare la reazione allergica IgE mediata e sono fondamentali nella diagnostica allergologica. Se effettuati correttamente consentono la diagnosi di allergia. La loro esecuzione ed interpretazione sono delicate e pertanto dovrebbero essere eseguiti da personale esperto.
– Il dosaggio delle IgE allergene-specifiche nel siero è altrettanto importante e di accuratezza sovrapponibile a quella dei test cutanei.
– Il test di provocazione nasale specifico è usato a scopi di ricerca e, in misura minore, nella pratica clinica. E’ particolarmente utile per la diagnosi di rinite occupazionale
– Diagnostica per immagini. Può essere utile, ma non è in genere necessaria.
· La diagnosi di asma
– Data la natura intermittente della patologia, e la reversibilità dell’ostruzione delle vie aeree (spontanea o farmacologica), la diagnosi di asma concomitante può essere difficile.
– Le linee guida per il riconoscimento e la diagnosi dell’asma sono state pubblicate dal GINA (Global Initiative for Asthma) ed a quelle si fa riferimento nel presente documento.
– La misura della funzionalità polmonare e la conferma della reversibilità dell’ostruzione delle vie aeree sono essenziali per la diagnosi di asma.
GESTIONE
· Le mucose nasale e bronchiale hanno molte somiglianze
· La gestione della rinite allergica include.
1. allontanamento dell’allergene:
· molti studi sull’allontanamento dell’allergene hanno considerato solo i sintomi di asma e pochi hanno studiato i sintomi nasali. Un singolo tipo di intervento può non essere insufficiente per controllare i sintomi di rinite ed asma
· comunque, l’allontanamento dell’allergene inclusa la polvere di casa, dovrebbe essere sempre parte integrante della strategia di gestione
· al momento sono necessari ulteriori dati per dare un giudizio definitivo sul valore dell’allontanamento dall’allergene
2. trattamento farmacologico
3. immunoterapia specifica
4. educazione del paziente
5. trattamento chirurgico. Può essere considerato come aggiuntivo in un numero ristretto di pazienti ben selezionati
· Le presentì raccomandazioni forniscono la traccia per una strategia di trattamento combinato delle vie aeree superiori ed inferiori, ottimizzando efficacia e sicurezza.
· Nei pazienti con rinite persistente o rinite intermittente severa è sempre indicato un accurato follow-up.
LE RACCOMANDAZIONI SONO EVIDENCE-BASED
· Le raccomandazioni sono evidence-based
Derivano da studi controllati randomizzati (RCT), che utilizzano la precedente classificazione di rinite e cioè:
– Rinite allergica perenne (PAR)
– Rinite allergica stagionale (SAR)
· Il peso delle raccomandazioni decresce da A a D, dove:
A: raccomandazioni basate su studi randomizzati controllati (RCT) o meta-analisi.
D: raccomandazioni basate sull’esperienza clinica degli esperti o case reports
SCELTA DEI FARMACI
· L’effetto dei farmaci cessa rapidamente dopo la sospensione. Nei disturbi persistenti o prolungati è quindi necessario un trattamento di mantenimento
· Anche per trattamenti prolungati non si sviluppa, in genere, tachifilassi
· I farmaci per la rinite si somministrano solitamente sia per via nasale che orale
· Alcuni studi hanno confrontato l’efficacia relativa dei farmaci disponibili. I corticosteroidi topici risultano i più efficaci. Tuttavia, la scelta del trattamento dipende anche da molti altri fattori.
· Il ricorso a terapie alternative (Omeopatia, Fitoterapia, Agopuntura) per il trattamento della rinite allergica è in continuo aumento. La necessità di studi controllati randomizzati sull’efficacia delle terapie alternative è pressante, poiché non vi sono attualmente dati scientifici o clinici rigorosi che supportino o smentiscano l’efficacia di tali terapie
· L’uso di glucucorticoidi depot intramuscolo è sconsigliata, a causa dei possibili effetti collaterali sistemici.
· L’iniezione intranasale di glucocorticoidi è sconsigliata, a causa degli effetti collaterali anche gravi che possono verificarsi.
RUOLO DELL’IMMUNOTERAPIA
· L’immunoterapia specifica è efficace se correttamente prescritta e somministrata
· Se disponibili, devono essere usati vaccini standardizzati
· L’immunoterapia sottocutanea solleva ancora contrasti sull’efficacia e sulla sicurezza. Attualmente si propone l’uso di vaccini standardizzati in unità biologiche o in massa degli allergeni maggiori. Dosi da 5 a 20 mg di allergene maggiore sono considerate ottimali per la maggior pane dei vaccini.
· L’immunoterapia sottocutanea può modificare la storia naturale delle malattie allergiche.
· L’immunoterapia sottocutanea dovrebbe essere praticata da personale esperto. I pazienti dovrebbero essere tenuti in osservazione per 20 minuti dopo l’iniezione.
L’IMMUNOTERAPIA SOTTOCUTANEA E’ INDICATA:
· In pazienti non sufficientemente controllati dalla farmacoterapia convenzionale.
· In Pazienti in cui gli antistaminici orali ed i farmaci intranasali non controllino sufficientemente i sintomi
· In pazienti che rifiutano la terapia farmacologica
· In pazienti in cui i farmaci producono effetti collaterali importanti
· In pazienti che non vogliano assumere farmaci per tempi prolungati.
IMMUNOTERAPIA NASALE E SUBLINGUALE AD ALTE DOSI:
· Può essere usata a dosi 50-100 volte maggiori di quelle usate per la immunoterapia sottocutanea.
· In pazienti che hanno effetti collaterali o che rifiutano l’immunoterapia sottocutanea.
· Le indicazioni sono quelle dell’immunoterapia sottocutanea
Nei bambini, l’immunoterapia è efficace. Tuttavia, è solitamente sconsigliato iniziare l’immunoterapia in bambini sotto i 5 anni d’età.
TRATTAMENTO Dl RINITE E DA ASMA CONCOMITANTI
· Il trattamento dell’asina dovrebbe basarsi sulle linee guida GINA
· Alcuni dei farmaci sono efficaci nel trattamento sia della rinite che dell’asma (es. glucocorticoidi ed antileucotrienici).
· Tuttavia, altri farmaci sono efficaci nel trattamento della sola rinite o della sola asma (es. a e b-antagonisti, rispettivamente).
· Alcuni farmaci sono più efficaci nella rinite che nell’asma (es. antiHl-antistaminici).
· Il trattamento ottimale della rinite può migliorare l’asma concomitante.
· I farmaci somministrati per via orale possono agire sia sui sintomi nasali che su quelli bronchiali.
· La sicurezza dei glucocorticoidi intranasali è ben accertata. Tuttavia, alte dosi di glucocorticoidi inalatori possono causare effetti collaterali. Uno dei principali problemi della somministrazione duplice (nasale+bronchiale) è la possibilità di effetti collaterali additivi.
· Si suppone che la prevenzione od il trattamento precoce della rinite allergica possano prevenire l’insorgenza di asma o ridurre la severità dei sintomi bronchiali, ma sono necessari ulteriori dati in proposito.
ASPETTI PEDIATRICI
· La rinite allergica è parte della “marcia allergica” durante l’infanzia. La rinite allergica intermittente è rara prima dei due anni d’età. La rinite allergica è più frequente in età scolare.
· I tesi allergometrici possono essere eseguiti a qualunque età e possano fornire informazioni importanti.
· I principi di trattamento per i bambini sono gli stessi che per gli adulti, ma occorre una particolare attenzione per evitare gli effetti collaterali dei farmaci, che sono tipici in questa fascia di età.
· Le dosi dei farmaci devono essere adattate e devono essere rispettate le speciali avvertenze. Pochissimi farmaci sono testati clinicamente nei bambini al di sotto dei 2 anni d’età..
· Nei bambini, la rinite allergica può alterare le funzioni cognitive ed il rendimento scolastico, che può essere inoltre peggiorato dall’uso di antistaminici orali con effetto sedativo.
· Nei bambini non dovrebbero essere utilizzati glucocorticosteroidi orali o intramuscolari per il trattamento della rinite.
· I corticosteroidi nasali sano un trattamento efficace per la rinocongiuntivite allergica. Tuttavia, occorre tenere presente il possibile effetto sulla crescita di alcuni (ma non tutti) corticosteroidi nasali. E’ stato dimostrato che le dosi usuali di mometasone e fluticasone non hanno effetti negativi sulla crescita.
· Il disodio cromoglicato è comunemente usato per trattare la rinocongiumtivite allergica nei bambini, soprattutto per la sua sicurezza
CONSIDERAZIONI SPECIALI
GRAVIDANZA
· La rinite è spesso un problema durante la gravidanza, considerando che l’ostruzione nasale può essere aggravata dalla gravidanza stessa.
· Devono essere prese particolari precauzioni nel somministrare qualsiasi farmaco in gravidanza, perché in molte sostanze attraversano la placenta
· Per la maggior parte dei farmaci esistono pochissimi studi e solo su piccoli gruppi, senza valutazione a lungo termine.
ETA’ AVANZATA
· Con l’invecchiamento si verificano cambiamenti fisiologici nel tessuto connettivo e nella vascolarizzazione del naso. i quali possono predispone alla fluite cronica.
· L’allergia è una causa non comune di rinite persistente nei soggetti con più di 65 anni di età:
– la finite atrofica è comune e difficile da controllare,
– la rinorrea può essere ben controllata con anticolinergici,
– alcuni farmaci (reserpina. guanetidina, fentolamina, metildopa. prazosina, clorpromazina., ACEinibitori) possono causare rinite.
· Alcuni farmaci possono provocare specifici effetti collaterali nei pazienti anziani:
– I decongestionanti ed i farmaci con attività anticolinergica possono causare ritenzione urinaria in pazienti con ipertrofia prostatica
– I farmaci sedativi possono avere effetti collaterali maggiori
ADATTARE LE LINEE GUIDA PER L’USO LOCALE
Le risorse locali e le preferenze culturali determinano il modo in cui le linee guida vengono usate in ciascuna comunità. Si devono tenere in considerazione:
· la prevalenza locale ed i costi della rinite allergica.
· l’accessibilità e la disponibilità economica del farmaco
ADATTARE LE LINEE GUIDA
PER L’USO NEI PAESI A BASSO REDDITO
· Nei paesi in via di sviluppo, la gestione della rinite dipende in larga misura dalla disponibilità dei farmaci.
· Il razionale per la scelta terapeutica nei paesi in via di sviluppo si basa su:
– livello di efficacia dei farmaci
– basso costo del trattamento, accessibile alla maggioranza dei pazienti
– farmaci essenziali inclusi nella lista del WHO. (clorfeniramina e beclometasone)
– è auspicabile che nuovi farmaci vengano presto inclusi in tale lista.
· L’immunoterapia non è in genere raccomandata nei paesi in via di sviluppo per le seguenti ragioni:
– molti allergeni nei paesi in via di sviluppo non sono ancora ben identificati
– IITS richiede la presenza di specialisti
Trattamento proposto
· rinite lieve intermittente antistaminici orali
· rinite intermittente moderata/grave: beclometasone nasale (300-400 mg/die). Se necessario, dopo una settimana di trattamento, aggiungere antistaminici orali e/o un breve ciclo di steroide orale
· rinite lieve persistente: antistaminici o beclometasone nasale a basse dosi (100— 200 mg)
· rinite persistente moderata/severa: beclometasone intranasale (300-400 mg/die). Se i sintomi sano severi, aggiungere un antistaminico e/o un breve ciclo di CS orali all’inizio della terapia.
· La strategia di gestione dell’asma nei paesi in via di sviluppo è descritta nelle linee guida IULTAD). La disponibilità di steroidi inalatori nei paesi in via di sviluppo è in genere bassa. Se il paziente può essere trattato per entrambe le patologie, si raccomanda di aggiungere il trattamento della rinite allergica al piano di gestione dell’asma.
