06 SINTESI DELL’INTERVENTO DEL PROF. ALFREDO ALBERTI

L’infezione, che è contratta per via parenterale, è presente in forma cronica, spesso senza sintomi significativi, in circa il 3% della popolazione mondiale. In Italia la prevalenza di infezione cronica asintomatica è molto bassa nella popolazione giovane, raggiunge il 2-3% nella popolazione adulta di età compresa tra 20 e 60 anni, fino a valori anche del 5-10% nella popolazione più anziana. Ciò è conseguenza del fatto che nei decenni precedenti la scoperta del virus, avvenuta nel 1989, molte persone si sono infettate a seguito di trasfusione di sangue o di altre procedure a rischio. Dopo la scoperta del virus e l’introduzione dei test di screening per epatite C, l’incidenza della malattia si è ridotta in maniera marcatissima. Pochi sono oggi i nuovi casi di epatite C nella popolazione generale e l’interesse epidemiologico è rivolto soprattutto al riconoscimento dei casi di infezione asintomatica, di lunga durata e con rischio significativo di progressione in cirrosi.
Per fortuna infatti non tutte le epatite da virus C sono progressive ed evolvono verso complicanze cliniche significative. Studi di storia naturale dimostrano che circa un terzo delle infezioni da virus C guariscono completamente dopo un breve periodo di malattia acuta, che può restare anche del tutto silente, senza sintomi. Nei due terzi dei casi l’infezione diventa invece cronica, con persistenza del virus nell’organismo e positività costante dei marcatori virali di infezione.
I pazienti restano positivi per gli anticorpi anti-HCV ed anche per l’RNA virale (HCV-RNA). Questo elevato tasso di cronicizzazione, nettamente superiore a quello che caratterizza ad esempio l’infezione da virus dell’epatite B (2-5%) è conseguenza del fatto che il virus C, piccolo virus ad RNA, muta costantemente sotto la pressione immunitaria dell’ospite e sfugge così al controllo anticorpale. Questa caratteristica del virus è anche responsabile delle enormi difficoltà incontrate fino ad oggi nello sviluppo di vaccini anti epatite C efficaci.
L’infezione cronica da virus dell’epatite C è classificata in evolutiva e non evolutiva. Almeno la metà dei pazienti con infezione cronica ha una malattia epatica minima, non pericolosa, e presenta spesso valori delle transaminasi e della funzionalità epatica del tutto normali. Questi pazienti sono definiti portatori cronici “asintomatici” di virus C e, pur non potendo essere considerati del tutto sani, non presentano in genere rischio significativo di progressione in cirrosi, almeno fintanto che le transaminasi, da controllare periodicamente, restano del tutto normali. In questi soggetti non è generalmente necessario eseguire biopsie epatiche né vi è indicazione all’impiego di farmaci antivirali. E’ invece più che opportuno un monitoraggio periodico degli esami, per cogliere eventuali riattivazioni della malattia latente (anche se ciò avviene raramente, è per questo motivo che i portatori asintomatici di HCV non possono essere definiti del tutto sani).
In altri casi l’epatite cronica da virus C può essere progressiva. La cirrosi si sviluppa subdolamente in circa 10-30 anni, e questa progressione è caratterizzata da una costante infiammazione nel fegato con accumulo progressivo di fibrosi, che ripara il danno delle cellule epatiche causato dal virus ma modifica progressivamente la struttura dell’organo fino al sovvertimento strutturale cirrotico. Il rischio di progressione in cirrosi, e la velocità con la quale la cirrosi si sviluppa, sono influenzati da vari fattori che comprendono: fattori genetici dell’ospite, l’età al momento dell’infezione, l’uso di alcool, la presenza di coinfezioni con atri virus epatitici o con HIV, la steatosi epatica.
Da un punto di vista pratico, la presenza o meno di sintomi soggettivi è poco attendibile per valutare se la malattia è evolutiva o meno. I sintomi compaiono in genere quando la malattia ha già raggiunto una stadio avanzato di disfunzione epatica. In altri casi, lo stato d’ansia che può derivare dalla consapevolezza di essere portatore di epatite C può determinare sintomi sproporzionati al grado di malattia. Più attendibili nella valutazione prognostica sono gli indici bioumorali, in particolare i livelli di transaminasi che, se elevati, indicano la presenza di danno epatico cronico ed altri parametri che valutano la funzionalità del fegato. Molto utile è anche l’ecografia epatica quando si vuol valutare, anche se in modo ancora grossolano, se esiste una epatopatia cronica significativa. L’esame più sensibile e specifico per determinare l’entità della malattia epatica e valutarne lo stadio ed il rischio di progressione resta peraltro la biopsia epatica. Nei pazienti con infezione cronica da virus C e transaminasi elevate, che non presentano segni clinici di cirrosi già conclamata, l’esame istologico del fegato mediante esecuzione di una biopsia epatica resta il metodo più attendibile per precisare il rischio di progressione in cirrosi e l’opportunità di iniziare una terapia antivirale.
Va ricordato ancora che il decorso cronico dell’epatite C può essere discontinuo ed imprevedibile. Fasi di apparente inattività della malattia possono alternarsi con fasi di riattivazione, anche dopo molti anni di completa normalità della transaminasi. Per questo motivo va ribadita la necessità di controlli periodici delle transaminasi e, eventualmente, l’opportunità di ripetere la biopsia epatica nel caso vi sia il sospetto di un viraggio sfavorevole della malattia.
Quanto l’infezione cronica da virus C ha raggiunto lo stadio della cirrosi, questa resta compensata per alcuni anni per poi sfociare nelle complicanze che, per l’epatite C, sono rappresentate soprattutto dall’epatocarcinoma, dall’ipertensione portale, che determina gravi emorragie digestive, e dallo scompenso epatico. Queste complicanze si manifestano annualmente nel 2-5% dei pazienti, con incidenza che aumenta progressivamente con la durata della cirrosi.
L’infezione cronica da HCV può anche associarsi a manifestazioni cliniche non epatiche, in particolare a vasculiti e a porpora cutanea, artriti, nevriti. Il quadro clinico più noto è quello della crioglobulinemia mista, malattia cronica caratterizzata da astenia, eruzioni cutanee, caratteristiche soprattutto agli arti inferiori, dolori articolari e muscolari migranti, neuropatie periferiche anche invalidanti, danno renale. Questo quadro clinico si manifesta, in Italia, in circa il 2-3% dei pazienti con infezione cronica da virus C. In tutti i pazienti che presentano sintomi di questo tipo, anche senza evidenti segni di epatopatia, dovrebbe sempre essere ricercata la presenza di infezione cronica da HCV, eseguendo i test diagnostici convenzionali (anti-HCV ed eventualmente, HCV-RNA).
Concludendo, l’infezione cronica da HCV è estremamente eterogenea in quanto a quadri clinici associati e a rischio di progressione in cirrosi. Gli studi di storia naturale della malattia hanno fornito e continueranno a fornire informazioni utili a definire i parametri più efficaci nell’identificare i soggetti con malattia evolutiva che necessitano di un terapia antivirale adeguata.