NUOVE FRONTIERE PER IL TUMORE AL SENO

È sempre importante poter parlare alle donne di questa malattia così difficile, per certi aspetti tragica, ma con delle connotazioni che ci diano delle speranze.
Il mio compito è quello di guardare al futuro, di riuscire a capire e dare a voi una prospettiva di cosa succederà nei prossimi anni. Questo non è facile, ma disponiamo di elementi di proiezione basati sulle conoscenze e sull’evoluzione degli ultimi 10-15 anni che ci possono aiutare a capire.
La posizione scientifica è oggi di assoluto ottimismo. Ottimismo perché i risultati di quelle che noi chiamiamo terapie geniche sono tali da farci prevedere una risoluzione del problema tumore nel giro di qualche decennio.
“Terapie geniche” è un termine un po’ vago. Per semplificare si può dire che sta ad indicare il tentativo di interferire nel nostro Dna. Ogni cellula contiene il Dna. Questo dna ogni tanto si guasta, una mutazione crea un nuovo gene, che poi scatena la proliferazione tumorale. Il problema è di aggiustare questo guasto. Lo scopo della terapia genica è riuscire ad entrare nelle cellule, sostituire il pezzo di Dna alterato con un pezzo nuovo. Tutto questo sembra un po’ fantascientifico, ma in realtà è già stato fatto e provato in sede sperimentale, anche su animali di laboratorio, ed è già stato condotto con successo qualche tentativo sull’uomo. La terapia genica è molto complessa, ma noi siamo avvantaggiati poiché non passa settimana senza che nuove informazioni ci vengano sul Dna: sul Dna alterato, sul Dna delle cellule tumorali, abbiamo scoperto la P53, l’ERB-2, il BRCA1-2. Tutte alterazioni che in una maniera o nell’altra noi vorremmo riportare alla normalità. Il grande progetto non è più quello di distruggere le cellule tumorali ma di ricondurle dalla condizione patologica alla condizione di normalità. Una specie di “redenzione biologica” di queste cellule. Su tutto questo ci aspettiamo risultati solo molto in là negli anni.
Poiché però le donne non possono aspettare tutti questi anni, dobbiamo progettare un futuro immediato. Qui la situazione è totalmente opposta. Mentre la prima posizione delle terapie geniche è in effetti quasi terapeutica, ed abbiamo qualche risultato per esempio con l’Herceptin (un farmaco che uccide le cellule tumorali se contengono una certa alterazione molecolare che è l’RB2), con la seconda passiamo ad un campo diverso. Le terapie di oggi sono certamente in una fase di rinnovamento. Dobbiamo però ammettere che hanno raggiunto un certo “plafond”. Perché la chirurgia dura da 2000 anni, e più che togliere il nodulo, più che essere raffinata, conservare il seno, i linfonodi ascellari, non può fare. Lo stesso vale per la radioterapia. La terapia medica ha fatto dei progressi ma i farmaci disponibili sono limitati, sono quelli di 10 anni fa. Ogni tanto ne compare uno nuovo, ma che non aggiunge moltissimo a quelli scoperti molti anni fa. Per esempio le antracicline.
Sappiamo che le terapie hanno comunque un limite. E allora dobbiamo spostare il nostro obiettivo sul campo opposto: sulla diagnosi. Quello che abbiamo imparato in questi anni è che quando sorprendiamo un tumore molto piccolo, in una fase possibilmente ancora preclinica o appena palpabile, abbiamo un doppio vantaggio. Il primo è ovvio ed è stato già detto: è quello di poter fare un intervento limitato, circoscritto e soprattutto avere un basso rischio di diffusione. Il secondo vantaggio è che i tumori piccoli sono anche meno aggressivi. Quello che certamente abbiamo imparato in questi anni è il meccanismo della progressione tumorale. Quando si forma un tumore al seno si presenta in una forma, non dico benigna, ma abbastanza benevola. I primi tempi del suo sviluppo sono lenti: la malattia cresce lentamente (per questo può passare anche inosservata), ed è poco aggressiva. Pensate che i tumori sotto al centimetro, i casi G1, che sono quelli con prognosi più favorevole, sono il 55%, mentre quelli oltre i 3 cm il 12%. C’è una progressione, quindi: in queste cellule tumorali che all’inizio sono meno aggressive, si formano lentamente delle altre mutazioni. Si creano cioè dei ceppi, dei sottogruppi cellulari sempre più “cattivi”. Le cellule più aggressive prendono il sopravvento creando una popolazione sempre più diffusa di cellule “cattive”.
Ecco quindi le ragioni logiche e le premesse biologiche per fare un grande sforzo al fine di sorprendere i tumori al loro inizio. Non è solo un problema tecnico chirurgico ma un problema biologico. Qui devo dire ci ha aiutato molto quella rivoluzione del mondo dell’immagine radiologica, iniziata 30 anni fa con la mammografia e continuata con l’ecografia e con la risonanza magnetica, la Pet, la diagnostica, lo studio delle emissioni di positroni. Nuove tecniche che sono adesso ai primordi, ma che hanno del potenziale di sviluppo straordinario. La sola ecografia, che qualche anno fa era considerata un elemento secondario, adesso, nelle donne giovani, nelle donne prima della menopausa si sta rivelando uno strumento preziosissimo, anche se purtroppo lo svantaggio è che richiede molto tempo, molta competenza ed una attrezzatura sempre più sofisticata. Questa rivoluzione radiologica è quella che ci permetterà di fare il grande balzo, appena iniziato con gli screening di massa. La mammografia di massa è ancora un approccio parziale al problema, però un segnale importante il primo tentativo di affrontare socialmente sulla popolazione nella sua globalità il problema della diagnosi precoce. Ed ha un effetto indiretto: si è dimostrato infatti che dove esistono gli screening di massa, anche le persone che non partecipano agli screening sono spinte a far propria la consapevolezza dell’importanza della diagnosi precoce, per cui anche una ragazza di 35 anni è spinta ad andare a fare controlli, ad autoesaminarsi, a sottoporsi a mammografia ed ecografia.
Questa è la grande novità che polarizzerà sempre più la ricerca scientifica verso la diagnosi precoce. Ma esiste una frontiera ancora più avanzata: quella della vera prevenzione. Questo è un campo molto confuso. I tumori del seno sono assai frequenti e purtroppo in continuo aumento. Dobbiamo cercare di porre un argine al momento contingente: a Milano abbiamo così iniziato ad immaginare che potessero esistere in natura delle sostanze, dei principi attivi, in grado di contrastare il processo della trasformazione tumorale, in grado di impedire ad una cellula normale di diventare una cellula tumorale. Sembrava una cosa quasi assurda quando ne parlavo. Però con molta pazienza ci siamo messi a lavorare e abbiamo scoperto che queste molecole protettive esistono. Tre studi (uno italiano, uno americano, uno inglese) stanno dimostrando per esempio che il tamoxifene, sostanza antiestrogena, riduce il rischio di tumore alla mammella nelle donne di circa il 50%. Un dato straordinario che abbiamo appreso con grande entusiasmo. Esistono anche altre sostanze, come i derivati della vitamina A dei retinoidi che dimostrano di poter ridurre i rischi di tumore al seno del 30% nelle donne giovani. Questa è la nuova frontiera. Il tamoxifene e i retinoidi rappresentano solo il primo passo; siamo agli albori di questa nuova area chiamata chemioprevenzione o meglio ancora farmacoprevenzione che non ha niente a che vedere con la chemioterapia. Il fronte su cui ci stiamo impegnando seriamente, speriamo con grande successo, è proprio quello della prevenzione innanzitutto e poi della diagnosi precoce. E con queste prospettive possiamo immaginare che anche a breve/medio termine potremo avere risultati interessanti ed importanti per tutte le donne.