DIAGNOSI PRECOCE E SCREENING

(…) Il concetto di diagnosi precoce significa poter trovare un mezzo per diagnosticare il carcinoma mammario prima che sia clinicamente evidente. Sapete tutte che circa 6-8 anni sono sufficienti perché dalla singola cellula si arrivi ad un nodulo di 1 cm circa. La mammografia è stata il primo elemento diagnostico, la prima tecnica che è riuscita ad anticipare questo intervallo biologico ed ha consentito la diagnosi anche a livello di mezzo centimetro, e con le microcalcificazioni anche di 1-2 mm. A questo spostamento alle origini della malattia è corrisposta evidentemente una anticipazione diagnostica della mammografia rispetto all’esame clinico.
Noi possiamo avere un anticipo diagnostico che va da 1 anno e mezzo nel decennio 40-49 anni a circa 4-4,5 anni nel decennio 60-69 anni. Una vera e propria rivoluzione.
Faccio due esempi concreti: una piccolissima opacità di 4 mm e un piccolissimo agglomerato di calcificazioni rendono immediatamente visivo cosa significa poter trovare una lesione ben prima che le mani possano toccarla. Siamo nell’ordine dei millimetri.
Quando, con questa mammografia giungiamo a fare diagnosi di alcune calcificazioni, e di lesioni talmente precoci – parliamo del carcinoma “in situ” – che sono al di là della membrana basale di un “dotto” (l’unità topografica in cui comincia il cancro), quando riusciamo a trovare questa visione prima che esca dall’alveo del dotto, realizziamo, allo stato attuale delle nostra conoscenze, la diagnosi più precoce possibile. Con questo metodo siamo riusciti a raggiungere quasi l’evento biologico, cioè la trasformazione delle cellule da benigne a maligne.
Tutto questo cosa ha comportato? Che nella fase iniziale della malattia, poter sorprendere una lesione al di sotto del centimetro può quasi regalarci una sopravvivenza sicura, oltre i 10 anni. Direi molto di più: è stato dimostrato che, al di sotto del centimetro, applicando la mammografia su larga scala, si è arrivati alla vera rivoluzione, che non è l’allungamento della sopravvivenza ma la diminuzione della mortalità.
Questo è il concetto di “diagnosi precoce” recepito sia dagli organismi europei che nazionali e già dal 1994 l’Unione europea ha programmato degli inviti sistematici a screening di alta qualità e ad attuazione di provvedimenti di accertamento precoce. La stesso Stato italiano, con la Gazzetta ufficiale del 1996, ha riproposto a livello nazionale l’invito a fare programmi di screening e ad attivare “unità funzionali di senologia diagnostica”, cioè centri di diagnostica senologica.
Ora si tratta di dare una visione pacata di questi due modelli attuativi su larga scala di popolazione, quindi portare quello che ha la possibilità della diagnosi precoce della singola donna su grandi fasce di popolazione. I modelli sono 2: gli screening e le unità funzionali, cioè i centri di senologia. Screening non significa “fare diagnosi”. Fare uno screening significa fare una valutazione nella popolazione tra chi è sano e chi può essere affetto da malattia. Si tratta di invitare delle donne a fare un test unico di una o due proiezioni mammografiche con un intervallo biennale nella fascia considerata “più a rischio” (tra i 50 ed i 69 anni), e una lettura differita dei mammogrammi. Quando va a fare lo screening, la donna non vede il medico, vede il tecnico di radiologia. Vengono fatte 2 proiezioni mammografiche, e solo successivamente questo materiale viene portato al medico che lo valuta e se ci sono problemi richiama la paziente per approfondimenti. Lo screening ha avuto storicamente il grande merito di invitare in maniera attiva, di portare la prestazione alla donna quasi a domicilio, di incominciare a parlare di metodologie adeguate, del rapporto costo-beneficio, del controllo di qualità e della verifica dei risultati.
Il fatto più importante è che tutti questi screening, dagli anni Sessanta alla fine degli anni Ottanta, hanno dimostrato una riduzione della mortalità del 30-50% nella popolazione sottoposta all’accertamento, ed hanno quindi consentito il vero impatto sociale della mammografia.
A distanza di 30 anni è necessario fare anche un’altra valutazione. Per esempio che c’è bisogno di un accuratissimo studio di fattibilità e di una rigorosa pianificazione, per esempio la disponibilità di risorse economiche non solo all’inizio, giusto per avviare un programma, ma anche negli anni successivi. C’è bisogno inoltre che il rapporto costo-beneficio non sia troppo condizionante nella progettazione e nella conduzione dello screening (per esempio potremmo chiederci se l’intervallo di 2 anni tra un esame e l’altro sia una scelta ancora valida). È necessario anche verificare che gli interessi della collettività, vista dall’ottica dello screening, coincidano perfettamente con quelli del singolo.
Sta di fatto che molte delle problematiche che attengono alla diagnosi precoce del cancro alla mammella sono rimaste attuali: una incidenza della mortalità sempre alta, una popolazione enorme da esaminare, una sensibilità delle donne veramente alta e partecipe, una richiesta elevata di esami con code di attesa lunghe anni. Ma anche altri problemi non vanno sottaciuti, se vogliamo fare informazione corretta: una anarchia di procedure diagnostiche su tutto il territorio, una formazione ed un’esperienza insufficienti. Perché acquistare macchine si può, avere macchinari moderni è indispensabile, ma il punto cardine – e più debole – è la carenza di formazione ed esperienza specifica: non è infatti sufficiente essere radiologi per essere dei buoni radiosenologi.
Tutte queste cose sono state ben chiare alle donne, la mammografia è sollecitata da tutte le associazioni scientifiche del mondo, che ribadiscono la necessità degli specialisti. Dovunque c’è una richiesta di esami che travolge le possibilità di offerta e soprattutto, come effetto paradosso, non c’è omogeneità, per cui alcune strutture sono debordanti di utenza ed altre lavorano a regimi pressoché ridicoli.
C’è quindi bisogno, innanzitutto, di far intendere a tutti che il vero problema umano, professionale e scientifico è la diagnosi precoce del carcinoma mammario, che la mammografia è lo strumento tecnico con cui noi possiamo fare questa diagnosi, che lo screening è solo una proposta di modello operativo, ma non è l’unica, e che se è vero che lo screening è una opportunità per la popolazione, la diagnosi precoce è un dovere per la singola donna. Il punto è conciliare queste due realtà.
Bisogna dunque riflettere se gli interessi del singolo non sono necessariamente quelli della collettività.
A livello individuale è indubbio che il fatto di avere una azione programmata che si misuri e distanza di due anni aumenti l’ansia.
Ma consentitemi una valutazione personale fondata sull’esperienza della mia sezione di senologia e ci sono altri problemi da considerare: e sono i problemi collettivi. Cosa succede alle donne che non sono aderenti al programma di screening? Cosa succede alle donne che si autopresentano? Il modello di screening è stata una vera rivoluzione in un’epoca in cui non c’era null’altro. C’era solo la mano, la visita clinica. E non c’era l’attenzione delle donne. Ma adesso delle donne che si autopresentano, e che per il solo fatto di avere 40 anni non vengono prese allo screening, che cosa ne facciamo? Molti lavori scientifici sono partiti e si reggono sul fatto che si possa comparare una popolazione cosiddetta “di studio” con una “di controllo”. In realtà la popolazione di controllo nelle aree urbane ormai non esiste più, perché le donne hanno imparato a richiedere la mammografia. Si configura quindi uno scenario urbano completamente diverso da quello delle aree rurali.
Esistono dunque diverse problematiche: si continua a dire per esempio che l’età da privilegiare è 50-69 anni perché non ci sarebbe l’evidenza scientifica che ci siano gli stessi benefici tra le 40-49enni. Questo concetto si è dimostrato ampiamente superato.
Gli stessi svedesi, i più rigorosi nel trattenere gli entusiasmi sulle 40-49enni, già dal 1997 hanno detto che gli stessi vantaggi – a condizione che ci sia la qualità delle tecniche, la mammografia in due proiezioni e un intervallo di screening più basso – li si possono avere anche in questa fascia d’età.
Oggi abbiamo un altro problema: quello di trasfondere a livello di grandi numeri di popolazione le nozioni, i modelli comportamentali, che diano maggiori garanzie. La donna deve smettere al più presto di peregrinare tra vari specialisti. È importante invece che trovi in una singola sede lo specialista che risolva in tempo reale il suo problema diagnostico.
Così come è importante che si creino centri di diagnostica razionalizzando l’esistente, cioè andando ad attingere a tutti quei reparti di radiologia che ci sono negli ospedali, nei policlinici universitari, in cui persone che abbiano una formazione specifica, possano assicurare una diagnostica integrata di qualità, in modo che la diagnosi finale sia fatta in tempo reale e si possano stabilire percorsi diagnostici codificati su ampia scala. In questo modo si stabilisce anche un buon rapporto medico paziente, uno dei fattori che le donne considerano fondamentale, e si concorre a ridurre i tempi di attesa.