TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA E SICUREZZA ONCOLOGICA

Globalmente, i dati a nostra disposizione sono rassicuranti per terapie a breve-medio termine (sino a 5 anni), mentre è probabile che l’impiego della HRT per periodi prolungati (10-15 anni) determini un modesto aumento del rischio dell’ordine del 20-30%. L’effetto sfavorevole si perde dopo 5 anni dal termine del trattamento anche in donne che avevano fatto trattamenti molto lunghi.
Per intenderci l’aumento di rischio per ogni anno di terapia è del 2% circa, paragonabile a quello che si ha per ogni anno di ritardo nell’insorgenza della menopausa naturale in una donna che non abbia mai assunto preparati ormonali. Un’osservazione interessante è che le donne che si ammalano di carcinoma della mammella in corso di HRT hanno in genere una prognosi migliore, e questo suggerisce un effetto selettivo della terapia ormonale sulla crescita di tumori mammari a bassa aggressività.
L’argomento più dibattuto è senz’altro il possibile diverso impatto sul rischio di tumore dei vari schemi di trattamento; le informazioni sull’influenza dei diversi schemi di HRT sul rischio oncologico sono tuttavia incomplete e frammentarie per le oggettive difficoltà nel raccogliere questi dati e perché le terapie sono diffuse solo da pochi anni.
1. Di particolare interesse l’argomento dell’influenza della terapia ormonale sostitutiva nelle pazienti che appartengono già di per sé a gruppi a maggior rischio. Una storia familiare di carcinoma mammario o una precedente iperplasia atipica costituiscono un fattore di rischio per lo sviluppo di un tumore della mammella. Dalla letteratura tuttavia non emergono indicazioni univoche che suggeriscano di evitare l’assunzione di ormoni in presenza di questi fattori, in quanto non pare che l’assunzione di ormoni modifichi il rischio in modo proporzionale al rischio di base. L’obesità rappresenta un fattore di rischio per il carcinoma della mammella; tuttavia l’effetto sfavorevole della HRT sull’incidenza di questo tumore risulta minore proprio nelle donne in sovrappeso, probabilmente perché l’obesità determina di per sé una stimolazione estrogenica endogena continua sul tessuto mammario, indipendentemente dall’assunzione di ormoni esogeni. Studi recenti hanno dimostrato un’associazione fra consumo di alcool e tumore mammario.
Nel mondo scientifico per quanto riguarda la correlazione tra terapia ormonale sostitutiva e il rischio di tumore della mammella la ri-analisi di tutti gli studi pubblicati ha permesso di trarre alcune conclusioni sulle quali a oggi vi è consenso internazionale:
q La terapia ormonale sostitutiva sul rischio di tumore della mammella ha, in misura ridotta, lo stesso tipo di effetto che hanno gli ormoni naturali prima della menopausa, e precisamente: ogni anno di ritardo nella comparsa della menopausa naturale aumenta il rischio di tumore della mammella di circa il 3%, mentre ogni anno di terapia ormonale sostitutiva lo aumenta di poco più del 2%.
q Trattamenti di durata inferiore a 5 – 7 anni non hanno praticamente nessun impatto clinico.
q Prendendo in considerazione 10.000 donne in post-menopausa, si può prevedere che nell’arco di 10 anni si avranno circa 40 casi di tumore della mammella. Questi 40 casi diventerebbero 42 se tutte le donne di cui sopra assumessero terapia sostitutiva per 5 anni e 46 se la assumessero per 10.
q Quest’aumento di rischio è dello stesso ordine di grandezza di quello determinato da un aumento di peso di alcuni chilogrammi o da un uso abituale di alcolici.
Sulla base di quanto sommariamente espresso sopra si possono schematizzare alcune situazioni paradigmatiche utili per illustrare il concetto che la terapia ormonale sostitutiva, come tutte le terapie, deve essere prescritta, o proposta, non in modo acritico, ma come il risultato di una valutazione clinica e di un attento calcolo costo beneficio.
q Donne in menopausa che non presentano disturbi soggettivi né fattori di rischio per osteoporosi o malattie cardiovascolari: non vi è indicazione a trattare una patologia che non c’è.
q Donne con disturbi soggettivi, ma senza fattori di rischio per le patologie correlate con la menopausa: in questo caso si può tranquillamente pensare ad un trattamento di breve durata (5 – 7 anni) in genere sufficiente a controllare i sintomi ed il cui impatto sul rischio di tumore della mammella è sicuramente trascurabile.
q Donne con fattori di rischio reali per osteoporosi o malattie cardiovascolari: in questo caso non si può prescindere da un attento bilancio dei vantaggi e dei potenziali svantaggi, ma sicuramente il trattamento, se deciso, deve essere di lunga durata.
In sintesi: non trattare “la menopausa”, ma solo le patologie ed i sintomi ad essa correlati, per il tempo necessario valutando accuratamente il rapporto rischio beneficio in caso di trattamenti di lunga durata (oltre i 10 anni). Non dimenticare mai il ruolo essenziale della dieta e dello stile di vita. Questi paradigmi potrebbero presto essere superati se dovesse venire confermata la capacità di prevenire e di migliorare il decorso della malattia di Alzheimer, che la terapia ormonale sostitutiva pare possedere.