LE DOMANDE PIU’ COMUNI

Nei Paesi industrializzati l’HCV è responsabile del 20% dei casi di epatite acuta, del 70% delle epatiti croniche, del 40% delle cirrosi avanzate, del 60% degli epatocarcinomi e del 30% dei trapianti di fegato.

Qual è la storia naturale dell’epatite C? Quali sono i fattori che influenzano la malattia?
L’epatite C è una malattia con diversi gradi di evoluzione. Circa il 15% di chi contrae l’infezione guarisce spontaneamente; un altro 25% ha una infezione asintomatica con persistente normalità delle transaminasi e lesioni istologiche al fegato solitamente molto modeste. Complessivamente, quindi, circa un 40% guarisce oppure va incontro ad una forma benigna di epatite. Tra quelli che invece hanno evidenza di epatite cronica, la maggior parte ha lesioni epatiche necro-infiammatorie moderate con una minima fibrosi; l’esito a lungo termine non è noto, ma è probabile che non vi sia una progressione nella maggior parte di questi casi. Circa il 20% dei pazienti con epatite cronica virale sviluppa una cirrosi in 10-20 anni, e alcuni potranno morire per insufficienza epatica. Pertanto l’epatite C è una malattia dal duplice aspetto, per cui vi sarà un gruppo di pazienti che avrà una evoluzione infausta, mentre la maggior parte avrà una sopravvivenza non influenzata dall’epatite. Molti cofattori hanno un ruolo importante nello sviluppo della cirrosi:
a) l’età al momento dell’infezione (mediamente la progressione è più lenta nelle persone più giovani);
b) l’abuso di alcol ne peggiora l’evoluzione;
c) la presenza di una coinfezione da HIV;
d) la coinfezione con il virus dell’epatite B.
e) nei pazienti con cirrosi l’incidenza di epatocarcinoma è dell’1-4% l’anno.

Come si può prevenire la trasmissione dell’epatite C?
Oggi la principale modalità di trasmissione dell’infezione è rappresentata dalla tossicodipendenza per via endovenosa. Non c’è invece più pericolo per quanto riguarda le trasfusioni di sangue ed emoderivati, così come è rara la trasmissione sessuale: la prevalenza dell’infezione da HCV in partner stabili di pazienti infetti eterosessuali ed omosessuali è molto bassa: è più elevata invece in persone con partner multipli. L’utilizzo del profilattico nelle coppie stabili non è giustificato, mentre è fortemente caldeggiato per chi ha rapporti con partner diversi.
La gravidanza non è controindicata nelle donne con infezione da HCV: la trasmissione da madre a figlio è inferiore al 6% ed il rischio è maggiore in donne con viremia elevata o con coinfezione da HIV. La modalità del parto (cesareo o naturale) non sembra influenzare il tasso di trasmissione del virus. Non è dimostrata correlazione tra l’allattamento materno e la trasmissione dell’HCV da madre a figlio.

Quali pazienti dovrebbero essere trattati?
La decisione di trattare un’epatite cronica deve tenere conto di numerose variabili, quali l’età del paziente, le condizioni generali di salute, il rischio di cirrosi, le probabilità di risposta e la presenza di altre condizioni che possano controindicare l’impiego di peginterferone o di Ribavirina.

Da cosa dipende la decisione? Si possono descrivere 5 fattori principali:

1. danno istologico
E’ importante eseguire una agobiopsia epatica prima di iniziare la terapia. L’esame istologico consente infatti di stabilire il grado dell’infiammazione e lo stadio della progressione della fibrosi. Ciò va unito alla presunta durata della malattia, allo stato clinico e alle alterazioni ematochimiche. C’è’ unanime accordo nel sostenere che un paziente con infiammazione di grado moderato-severo e/o con fibrosi andrebbe trattato.
2. età del paziente
L’età fisiologica è più importante dell’età cronologica. I fattori da considerare nel paziente anziano includono lo stato generale di salute, con una speciale attenzione all’apparato cardiovascolare.
3. manifestazioni cliniche
Negli stadi precoci della malattia, in assenza di cirrosi, c’è una scarsa correlazione tra le manifestazioni cliniche e le lesioni istologiche. Complessivamente, lo stato clinico può influenzare la decisione di iniziare il trattamento riguardo alla qualità della vita. Studi clinici hanno evidenziato una riduzione dei sintomi in pazienti nei quali la terapia aveva indotto una persistente riduzione dell’HCV-RNA.
4. livello di viremia
Sono candidati alla terapia solo i pazienti che hanno un valore positivo di HCV-RNA. E’ ampiamente riconosciuto che pazienti con valori molto elevati di viremia (> 2 milioni copie/ml) rispondono meno dei pazienti con bassa carica virale. In questo caso si prevederà un periodo di trattamento più lungo.
5. genotipo virale
Il genotipo virale costituisce un importante fattore di prognosi. L’attuale standard terapeutico (peg-interferone alfa-2b 1,5 mcg/kg/sett. + ribavirina >10,6 mg/kg/die) permette di eradicare il virus nel 48% dei pazienti con genotipo 1. La percentuale sale a 88% per chi è affetto da genotipo 2 o 3.

I bambini
Non ci sono studi ampi sull’argomento. I dati disponibili mostrano che i bambini hanno tassi di risposta al trattamento simili a quelli degli adulti. La decisione di trattare un bambino deve tenere conto degli stessi fattori considerati per gli adulti; ci possono comunque essere dei fattori peculiari dei bambini, come l’effetto dell’interferone sulla crescita, aspetto che richiede ulteriori studi.

I pazienti con coinfezione da HIV
Il trattamento dell’epatite cronica C può essere indicato in quei pazienti nei quali la terapia antiretrovirale ha stabilizzato l’infezione da HIV. Vanno considerate le possibili interazioni farmacologiche e la somma delle tossicità.

Quelli con cirrosi compensata
Sì, possono essere trattati. Alcuni potenziali benefici, come la riduzione degli scompensi epatici e dello sviluppo di epatocarcinoma, non sono però provati e dovrebbero essere confermati in ulteriori studi clinici.

Quelli con transaminasi stabilmente normali
Attualmente in questi casi non è raccomandato il trattamento, ma questi pazienti dovrebbero essere monitorati ogni 4-6 mesi oppure essere inseriti nell’ambito di studi clinici.

Quelli con epatite acuta da HCV
Molti esperti sono a favore del trattamento, ma il momento iniziale e la durata della terapia non sono stati chiaramente stabiliti considerando soprattutto la difficoltà di diagnosticare l’epatite C nella fase acuta (vedere lavoro di Jaeckel et al. Pubblicato su NEJM – 1 ottobre 2001 – studio su 44 pazienti con epatite acuta).

Qual è la terapia migliore?
Secondo le ultime ricerche e linee guida nei pazienti naive (cioè mai trattati prima), dovrebbe essere proposta, quando non vi siano controindicazioni, una terapia “confezionata su misura”: peginterferone alfa-2b (1,5 mcg/kg/sett.) + Ribavirina (10,6 mg/kg/die). La durata del trattamento dipende dal genotipo e dal livello di viremia: in pazienti con genotipo 2 e 3 la durata è di 6 mesi, indipendentemente dalla viremia; in pazienti con genotipo 1 i dati disponibili suggeriscono che 6 mesi siano sufficienti se il livello di HCV-RNA è basso (meno di 2 milioni), mentre sono raccomandati 12 mesi se la viremia è elevata. Nei pazienti naive nei quali la Ribavirina sia controindicata, la monoterapia con il peginterferone alfa-2b andrebbe eseguita per 12 mesi, con misurazione dell’HCV-RNA (la ‘spia’ del virus nel sangue) ogni 3 mesi; la terapia andrebbe proseguita solo in caso di negativizzazione cioè di soppressione dell’HCV.

Quando si rende necessario il trapianto di fegato?
E’ indicato in pazienti con cirrosi gravemente scompensata ed in quelli con epatocarcinoma insorto su cirrosi. In pazienti con cirrosi si dovrebbe valutare l’indicazione al trapianto quando si sviluppano complicazioni e quando è presente una aspettativa di vita di 1-2 anni. Sono inclusi pazienti con ascite ricorrente o refrattaria alla terapia, cirrosi classificata come Child-Pugh di grado C, emorragie gastrointestinali recidivanti anche dopo trattamento medico, endoscopico o chirurgico, encefalopatia severa, peritonite batterica. Pazienti con carcinoma epatocellulare devono essere valutati per il trapianto se ci sono meno di 3 noduli di 3 cm e se non vi sono metastasi extra-epatiche, compresa l’invasione del circolo portale. Dopo un trapianto di fegato una reinfezione con l’HCV è quasi costante. A 3 anni, circa il 50% dei pazienti ha un fegato normale o con lesioni lievi, il 45% ha una epatite cronica e solo il 5% ha lesioni severe. Il tasso di cirrosi da HCV su trapianto dopo 5 anni è di circa il 10%. In Europa, il tasso di sopravvivenza a 5 e 10 anni è rispettivamente del 70 e del 60% ed è paragonabile a quello osservato in pazienti trapiantati per altre cause (non tumorali). I pazienti dovrebbero essere informati del rischio di recidiva dell’infezione da HCV e delle sue possibili conseguenze prima di eseguire il trapianto.