SINTESI DELL’INTERVENTO DEL PROF. GIANNI PEZZOLI

Recentemente molto si è parlato del nuovo test effettuato mediante SPECT e ioflupane che fornisce per la prima volta con certezza la diagnosi di malattia Parkinson e permette di misurarne l’evoluzione. Ora è necessario fare il punto sulla reale utilità di questo esame per il malato. La diagnosi di Parkinson si basa su criteri di ordine clinico e di risposta al trattamento farmacologico. Se aggiungiamo un criterio oggettivo, rappresentato dalla misurazione dei recettori della dopamina, completiamo decisamente il quadro e probabilmente possiamo offrire al paziente una più accurata valutazione di tipo prognostico. Probabilmente non è possibile oggi studiare tutti i pazienti parkinsoniani, forse l’indicazione può essere ristretta a quei casi di diagnosi differenziale dubbia. Ma ricordiamo il caso della glicemia: 30 anni fa si misurava quando si sospettava un diabete, oggi si fa come check-up. Di fatto il test ha anche una funzione di ordine preventivo, quindi può essere indicato addirittura in persone al momento sane ma ad alto rischio di sviluppare la malattia, come i parenti di primo grado di malati, persone che hanno lavorato con sostanze pericolose (erbicidi, pesticidi, idrocarburi) o individui che hanno assunto farmaci antidopaminergici in grado di indurre parkinsonismo o parkinson idiopatico.

L’AIP vuole sottolineare che il test effettuato mediante SPECT e ioflupane non rappresenta necessariamente una scelta di terzo livello, successiva, cioè, ad altri accertamenti: il medico che ha un dubbio può e deve indirizzare anche alla prima visita il paziente ai centri d’eccellenza richiedendo l’esecuzione del test. Sta naturalmente alla sensibilità del medico richiedere il test in modo mirato, senza abusarne, ma considerando che la disponibilità di questa nuova arma diagnostica rappresenta un cardine per offrire al malato un’assistenza di qualità ed un trattamento più adeguato, particolarmente nei casi giovanili in cui spesso la diagnosi arriva, purtroppo, molto tardi.
L’AIP, in altre parole, vorrebbe fosse radicalmente cambiato il percorso diagnostico del malato di Parkinson anche grazie all’avvento di questa nuova possibilità diagnostica.
I dati nazionali indicano che il sospetto di Parkinson produce 14-15 mila ricoveri “in osservazione” ogni anno, con una degenza media di 16-17 giorni. Il costo della degenza media oscilla tra le 800 mila lire ed il milione al giorno. L’AIP suggerisce che, invece di essere ricoverato, il malato venga sottoposto al nuovo esame diagnostico, il cui costo è pari a due giorni di ricovero. Evitare l’ospedalizzazione, oltre al risparmio per la struttura sanitaria, comporta meno disagi per il paziente che potrebbe eseguire il test in day hospital ed essere dimesso alla sera già con una diagnosi certa.
Ma esistono ancora molti scogli di tipo amministrativo. Per ogni prestazione l’ospedale riceve rimborsi dalla Regione. Per il regime di day hospital è previsto un rimborso nettamente inferiore (circa un terzo) rispetto al costo del solo esame diagnostico: ben pochi gli ospedali potranno dunque permettersi di effettuare questo esame in ambulatorio, a meno che non venga pagato in aggiunta al costo del day-hospital.
L’AIP intende impegnarsi per far riconoscere la valorizzazione del rimborso ospedaliero sulla base del ‘delta conoscitivo’. Se un paziente viene ricoverato, la Regione paga il costo fisso del DRG corrispondente al Parkinson – pari a circa 2.500 euro – indipendentemente dal fatto che la diagnosi venga raggiunta o no. Se invece il neurologo potesse procedere alla diagnosi con una visita e con uno o due day-hospital, rimborsati con cifre molto minori, la Regione dovrebbe pagare il valore di una diagnosi corretta di Parkinson (o di altre malattie): il delta conoscitivo sarebbe raggiunto, indipendentemente dal fatto che il paziente sia stato 15 giorni in un letto d’ospedale o abbia fatto una visita breve. Naturalmente è più comodo per tutti operare su tariffe fisse, però questo favorisce il ricovero: nel caso specifico di malattia di Parkinson, la lunga degenza nuoce al sistema sanitario. E’ perciò razionale proporre ricoveri più brevi esclusivamente diagnostici e, nel momento in cui il paziente viene ricoverato, qualsiasi esame dovrebbe essere rimborsato alla struttura ospedaliera.
Oggi, invece, l’esame diagnostico è in fascia C: o il paziente lo paga di paga di tasca propria o accetta un ricovero per almeno 3 giorni, e l’ospedale riceverà dalla Regione un rimborso di circa 5 milioni a copertura delle spese. Solo una regione d’Italia, il Friuli Venezia Giulia, ha già adottato l’approccio proposto da AIP.

Per concludere, crediamo esista una potenziale utilità futura di questo test anche per la diagnosi in altre malattie neurologiche. Il sistema dopaminergico non controlla infatti solo la motilità automatica ma anche funzioni importantissime come il tono dell’umore. È importante conoscere queste funzioni, compromesse in tutte le forme di declino cognitivo quali nella demenza di Alzheimer o alcuni tipi di vasculopatie cerebrali. Inoltre, è noto che il declino della funzione dopaminergica fa parte dei naturali processi di invecchiamento.

IL PROF. PEZZOLI È DIRETTORE DELL’ISTITUTO PARKINSON DEGLI ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTO DI MILANO