PAROXETINA: TOLLERABILITÀ E SICUREZZA

L’incidenza degli effetti avversi di tipo anticolinegico (secchezza della bocca, stipsi) e neurovegetativo (vertigini, sudorazione), risulta sempre comunque minore rispetto agli antidepressivi triciclici. In generale, gli effetti collaterali rilevabili durante il trattamento con paroxetina tendono ad essere lievi, di solito compaiono all’inizio del trattamento e tendono a ridursi dopo le prime settimane di assunzione. Questo si osserva in particolare per l’effetto avverso più frequente, la nausea, che raramente si associa a vomito. Un’importanza peculiare rivestono gli effetti di tipo neurocomportamentale (ansia, agitazione, nervosismo) che tipicamente possono essere presenti nei primi giorni del trattamento. Anche se si stima che la loro incidenza sia inferiore al 10%, la comparsa può indurre il paziente a sospendere la cura, o a ritenere che si sia verificata un’esacerbazione del suo disturbo. In particolare ciò può verificarsi nei soggetti il cui quadro clinico comprende manifestazioni ansiose, specialmente a carattere critico. Di regola tuttavia l’aumento graduale dei dosaggi nei primi giorni del trattamento è sufficiente per minimizzare questi effetti. Un effetto collaterale che può essere riportato in particolare nelle prime fasi del trattamento con paroxetina è l’insonnia. Studi compiuti su volontari sani e su pazienti depressi hanno indicato che il trattamento con paroxetina può associarsi ad aumento del numero di risvegli; la qualità soggettiva del sonno, tuttavia, tende a rimanere invariata oppure, nei pazienti depressi, a migliorare. A carico del SNC possono essere riscontrati più raramente effetti come astenia, apatia, affaticamento e difficoltà di concentrazione nonché disturbi del movimento di tipo extrapiramidale. In particolare questi possono consistere in un aumento dell’attività motoria (acatisia) simile ma più lieve rispetto a quanto riscontrato in pazienti trattati con neurolettici; inoltre, pazienti con una storia disturbi extrapiramidali o in trattamento contemporaneo con anti-dopaminergici, possono risultare più suscettibili alla comparsa di disturbi del movimento o all’aggravamento di condizioni precedenti (Leo 1996).
Per quanto riguarda gli effetti sulla performance cognitiva e psicomotoria, in questo campo i risultati degli studi disponibili su volontari sani e su pazienti depressi, danno risultati contrastanti: le indicazioni vanno dall’assenza di effetti significativi sulla performance psicomotoria ad una leggera compromissione (al dosaggio di 40mg/die), ma in misura significativamente minore rispetto all’amotriptilina somministrata a dosaggio di 75 mg al giorno. Sicuramente eventuali effetti negativi sulla performance cognitiva e psicomotoria, se presenti, sono senz’altro più lievi rispetto a quanto può essere riscontrato nel corso del trattamento con triciclici. A differenza dei triciclici, la paroxetina presenta inoltre una scarsissima tossicità cardiovascolare.
In uno studio retrospettivo sulla mortalità da overdose da antidepressivi condotto nel Regno Unito fra il 1987 e il 1992, era possibile rilevare un tasso di mortalità da antidepressivi triciclici pari a 34 decessi per milione di prescrizioni contro un tasso di due decessi da SSRI per un numero di prescrizioni equivalenti. Questo risultato è stato confermato da uno studio retrospettivo sui decessi da overdose di antidepressivi avvenuti a Vienna fra il 1991 e il 1997. Dei 164 decessi riportati, nessuno era stato causato da overdose esclusiva di SSRI, cinque decessi erano dovuti ad utilizzo contemporaneo di SSRI e alcool, e 30 ad overdose esclusiva di triciclici. Un altro possibile effetto collaterale che recentemente è stato correlato all’assunzione di SSRI è l’abbassamento dei livelli ematici di sodio (iponatremia) e, in alcuni casi una sindrome da inappropriata secrezione da ADH, l’ormone antidiuretico. In base a recenti rassegne della letteratura sono riportati 76 casi clinici e 908 segnalazioni provenienti dalle banche dati degli Organismi di monitoraggio degli effetti collaterali dei farmaci di Canada e Gran Bretagna. Le manifestazioni elencate tendono a comparire soprattutto nei pazienti anziani (nel 75 – 83% dei casi l’età riferita è superiore a 65 anni) e nelle prime settimane di trattamento (in media 13 giorni dopo l’inizio della terapia), più spesso nelle donne. I livelli ematici di sodio, in quasi tutti i casi (95 – 100%), si sono normalizzati dopo la sospensione del farmaco. Per quanto riguarda gli effetti collaterali durante un trattamento a lungo termine, quelli che vengono riportati più di frequente negli studi farmacologici sono: cefalea, sudorazione, astenia, insonnia e sedazione. L’esperienza clinica, tuttavia, obbliga a porre l’attenzione su altri due effetti, l’aumento del peso corporeo e le disfunzioni sessuali, che più di frequente possono indurre il paziente alla sospensione del trattamento. Questi effetti sono stati scarsamente focalizzati nelle sperimentazioni cliniche, verosimilmente per la breve durata dei periodi di osservazione rispetto a quanto si verifica nella pratica clinica e per la scarsa propensione di alcuni pazienti a riportarli spontaneamente. A questo proposito è utile notare come in letteratura i dati sull’incidenza dei disturbi sessuali secondari all’assunzione di antidepressivi registrino un’ampissima variabilità dall’1,9% (Phisicyan’s Desk Reference, 1994) al 92% (Balon, 1992). La disfunzione sessuale nei soggetti che assumono paroxetina si caratterizza più frequentemente come ritardo nella eiaculazione nel maschio e anorgasmia nelle donne. Si possono osservare, tuttavia, anche riduzione del desiderio e disturbi dell’eccitazione. La scheda tecnica rilasciata dalla casa farmaceutica e il Phsicyan’s Desk Reference riportano un’incidenza di disturbi dell’eiaculazione, (principalmente eiaculazione ritardata) del 13% dei soggetti trattati per depressione; altri disturbi sessuali (principalmente disturbi erettili e anorgasmia) sono riportati nel 10% dei pazienti maschi. Per quanto riguarda le pazienti di sesso femminile, disfunzioni sessuali (in particolare difficoltà nel raggiungere l’orgasmo o anorgasmia) sono riportate nel 2% dei soggetti. Risultati analoghi (alterazioni dell’eiaculazione nel 9% dei casi; anorgasmia e riduzione del desiderio nel 3% dei soggetti) emergono da uno studio clinico che ha utilizzato un questionario standardizzato per la valutazione della funzione sessuale (Clayton e coll., 1995). Considerato che la presenza di disfunzioni sessuali può compromettere significativamente l’aderenza al trattamento farmacologico, sono state proposte varie strategie correttive. Dal momento che questi effetti appaiono essere dose – dipendenti e possono andare incontro a remissione dopo le prime settimane di assunzione, in via preliminare può essere utile attendere le prime sei-otto settimane per la remissione del sintomo, oppure ridurre la dose del farmaco. In alternativa, si può tentare la cosomministrazione di un farmaco per controllare la presenza di effetti collaterali sulla sfera sessuale: possibili opzioni sono la ciproeptadina, la yohimbine, l’amantadina, oppure un antagonista colinergico come il betanecolo e la neostigmina. In alternativa può essere suggerita la sospensione o la riduzione temporanea della dose di paroxetina per uno–due giorni consecutivi (“drug holiday”) oppure il rinvio dell’assunzione del farmaco dopo il rapporto sessuale. Un altro effetto collaterale che riveste una rilevante importanza per l’adesione del paziente al trattamento con SSRI, specialmente nel lungo termine, è l’aumento del peso corporeo. La rilevanza di questo effetto è già indicata dai dati rilasciati dalla FDA statunitense al momento dell’autorizzazione al commercio: il 18% dei pazienti presentava un aumento del peso di almeno il 7% nell’arco di un anno. Tuttavia, va ricordato che i farmaci della classe precedente, i triciclici, determinano aumento ponderali decisamente maggiori. Per quanto riguarda i possibili effetti dell’assunzione durante la gravidanza, i dati attualmente disponibili non permettono ancora di trarre conclusioni definitive, anche se le osservazioni sinora effettuate sembrano escludere controindicazioni all’impiego. Uno studio analogo, compiuto su 969 donne, 531 delle quali assumevano in gravidanza SSRI, non ha rilevato una maggior prevalenza di malformazioni nei nati dalle pazienti che assumevano SSRI, mentre la durata totale della gestazione risultava più breve. Non sono disponibili dati sugli effetti a lungo termine dell’esposizione a paroxetina nel latte materno.