DISSEZIONE ASCELLARE VS NON DISSEZIONE ASCELLARE IN PAZIENTI CON TUMORE INIZIALE DELLA MAMMELLA E MICROMETASTASI DEI LINFONODI SENTINELLA, STUDIO RANDOMIZZATO DI FASE 3

La dissezione ascellare nelle pazienti con cancro della mammella in fase iniziale e limitato coinvolgimento dei linfonodi sentinella potrebbe essere evitata, eliminando così le complicanze della chirurgia ascellare senza conseguenze negative sulla sopravvivenza. In queste pazienti, la dissezione ascellare è considerata il trattamento standard. Tuttavia, nelle donne con limitato coinvolgimento dei linfonodi sentinella, la dissezione ascellare potrebbe rappresentare un trattamento eccessivo. Gli investigatori dell’International Breast Cancer Study Group Trial 23-01 (IBCSG 23-01) hanno valutato se escludendo la dissezione ascellare si possa ottenere una risposta non-inferiore a quella osservata con la dissezione ascellare nel trattamento chirurgico delle pazienti con uno o più linfonodi sentinella micrometastatici (≤ 2 cm) e dimensioni del tumore che non superavano i 5 cm. In questo studio di fase 3, multicentrico, randomizzato, controllato, di non-inferiorità, sono state incluse pazienti che presentavano linfonodi ascellari clinicamente non palpabili e tumore primario di 5 cm o più piccolo e che, dopo biopsia dei linfonodi sentinella, presentavano uno o più linfonodi micrometastatici (≤ 2 cm), senza estensione extracapsulare. Le pazienti sono state randomizzate (1:1) a dissezione ascellare o meno. La randomizzazione è stata stratificata per centro e stato menopausale e l’assegnazione al trattamento non era mascherata. Endpoint primario era la sopravvivenza libera da malattia e la non-inferiorità è stata definita come hazard ratio (HR) inferiore a 1.25 per nessuna dissezione vs dissezione ascellare. L’analisi statistica era secondo ‘intention-to-treat’. Le informazioni relative al protocollo, alla malattia e alla sopravvivenza continuano ad essere aggiornate annualmente. Lo studio pubblicato sulla rivista The Lancet Oncology (leggi abstract) ha incluso, tra il 1 aprile 2001 e il 28 febbraio 2010, 465 pazienti randomizzate a dissezione ascellare e altre 469 a nessuna dissezione linfonodale ascellare. Dopo esclusione di tre pazienti, 464 donne erano comprese nel primo gruppo e 467 nel secondo. In un periodo mediano di follow-up di 5.0 anni (IQR: 3.6 – 7.3), gli investigatori hanno registrato 69 eventi di sopravvivenza libera da malattia nel gruppo randomizzato a dissezione ascellare e 55 eventi in quello che aveva escluso la dissezione ascellare. Eventi correlati al tumore mammario sono stati registrati rispettivamente in 48 e 47 pazienti, con 10 recidive locali nel gruppo randomizzato alla dissezione ascellare vs 8 in quello non sottoposto a dissezione linfonodale e rispettivamente 3 vs 9 tumori alla mammella controlaterale, uno vs 9 recidive regionali e 34 vs 25 complicanze a distanza. Altri eventi non legati al cancro della mammella sono stati registrati in 21 pazienti nel gruppo sottoposto a dissezione ascellare e in 8 appartenenti a quello non trattato con la dissezione dei linfonodi ascellari, con rispettivamente 20 vs 6 tumori secondari non localizzati alla mammella e uno vs 2 decessi non dovuti a un evento tumorale. La sopravvivenza libera da malattia a 5 anni è risultata 87.8% (IC 95%: 84.4 – 91.2) nel gruppo non sottoposto a dissezione ascellare e 84.4% (IC 95%: 80.7 – 88.1) nelle pazienti sottoposte a dissezione ascellare (p log-rank = 0.16; HR per nessuna dissezione vs dissezione ascellare 0.78, IC 95%: 0.55 – 1.11; p non-inferiorità = 0.0042). Tra le pazienti che avevano riportato eventi chirurgici a lungo termine (grado 3 – 4), una ha manifestato neuropatia sensoriale (grado 3), tre linfedema (due di grado 3 e una di grado 4) e tre neuropatia motoria (grado 3), tutte nel gruppo randomizzato alla dissezione ascellare, mentre una sola paziente ha sviluppato neuropatia motoria di grado 3 nel gruppo non sottoposto a dissezione ascellare. Un evento avverso grave, con infezione post-operatoria all’ascella, è stato osservato nel gruppo assegnato alla dissezione ascellare. In conclusione, la dissezione ascellare potrebbe essere evitata nelle pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale e coinvolgimento limitato dei linfonodi sentinella, eliminando così le complicanze della chirurgia ascellare senza alcun effetto avverso sulla sopravvivenza.