MEGLIO ABOLIRE I PROGRAMMI DI SCREENING MAMMOGRAFICO? PUNTO DI VISTA DEL CONSIGLIO DEI MEDICI SVIZZERI

A gennaio 2013, il Consiglio dei Medici Svizzeri, un’organizzazione indipendente di valutazione delle tecnologie in campo sanitario, promossa dalla Conferenza dei Ministri della Salute dei Cantoni Svizzeri, dall’Associazione Medica Svizzera e dall’Accademia Svizzera di Scienze Mediche, ha avuto mandato di preparare una revisione sullo screening mammografico. Due componenti del ‘panel’ di esperti che hanno valutato l’evidenza e le sue implicazioni, un medico eticista e un epidemiologo clinico, sono gli autori di questa opinione, pubblicata sulla rivista New England Journal of Medicine (leggi testo); gli altri erano un farmacologo clinico, un chirurgo oncologo, un infermiere professionale, un legale e un economista della sanità. Al momento di iniziare il progetto, gli esperti erano a conoscenza delle controversie degli ultimi 10 – 15 anni sullo screening mammografico, ma dopo revisione dell’evidenza e analisi delle implicazioni, Nikola Biller-Andorno e Peter Jüni dell’Università di Zurigo e di Berna e Harvard Medical School di Boston, erano ancora più preoccupati. Per prima cosa, hanno notato che l’attuale discussione si basa su analisi ripetute degli stessi studi iniziati più di 50 anni fa a New York fino all’ultimo trial nel 1991 nel Regno Unito; nessuno di questi era stato condotto dopo l’introduzione dei trattamenti più moderni che hanno migliorato drammaticamente la prognosi delle pazienti con tumore mammario. Dunque, il lieve miglioramento della mortalità, registrato tra il 1963 e il 1991, poteva ancora essere valido? Secondo, gli autori erano stupiti di come il non-ovvio fosse che i benefici dello screening mammografico superassero i pericoli. Una riduzione del 20% del rischio relativo di mortalità per tumore mammario associata alla mammografia, descritta dalla maggior parte degli esperti, è stata ottenuta a scapito di una diagnosi derivata da mammografie ripetute, successive biopsie e sovra-diagnosi di tumori mammari. I risultati dello studio di estensione del follow-up del Canadian National Breast Screening Study probabilmente offriranno le stime dell’ampiezza di questa sovra-diagnosi. Dopo 25 anni di follow-up, sono stati rilevati 106 casi di sovra-diagnosi del tumore su 484 casi sottoposti a screening (21.9%), cioè 106 donne su 44925 sono state sottoposte a trattamenti non necessari (chirurgia, radioterapia, chemioterapia o combinazione di queste). Inoltre una revisione della Cochrane di 10 studi, che comprendevano più di 600000 donne, ha evidenziato la mancanza di effetto della mammografia sulla mortalità globale, con al massimo una lieve riduzione della mortalità per tumore mammario oscurata da un aumento della mortalità per altre cause. Dunque, poteva questo indicare un beneficio per le donne? Ad ultimo, esiste anche una discrepanza tra percezione del beneficio con la mammografia e beneficio reale atteso. I dati di uno studio statunitense indicano che la percezione di 717 donne su 1003 (71.5%) era che lo screening riducesse il rischio di morte per tumore mammario di circa la metà e che 723 donne (72.1%) pensavano che almeno 80 decessi potessero essere evitati ogni 1000 donne sottoposte allo screening. I dati reali, da tre studi, suggeriscono invece che solo un decesso per tumore mammario può essere prevenuto con lo screening mammografico. Quindi, come possono le donne prendere una decisione informata se sovra-stimano così grossolanamente i benefici della mammografia?
La relazione del Consiglio dei Medici Svizzeri, pubblicata il 2 febbraio 2014 (www.medical-board.ch), dichiara che solo un decesso per tumore mammario può essere prevenuto ogni 1000 donne sottoposte a screening mammografico e non esiste alcuna evidenza di modificazione della mortalità globale. Al contempo, devono essere considerati i risultati falsi positivi e il rischio di sovra-diagnosi: per ogni decesso per tumore mammario evitato (studio statunitense di screening annuale per 10 anni nelle donne over-50), 490 donne su 670 sottoposte a screening potrebbero avere un risultato falso positivo, con conseguente ripetizione dell’esame, 70 donne su 100 una biopsia non necessaria e da 3 a 14 donne subirebbero sovra-diagnosi di un tumore mammario che non si sarebbe manifestato clinicamente. A questo punto, il Consiglio ha raccomandato di sospendere l’avvio di nuovi programmi di screening mammografico o il rinnovo di quelli in atto e ha suggerito di valutare la qualità di tutte le forme di screening mammografico per offrire un’adeguata informazione alle donne sui benefici e sui danni dello screening. Queste raccomandazioni sono state criticate da molti esperti e organizzazioni svizzere e in alcuni casi dichiarate ‘non etiche’, sia perché contrarie al consenso globale di esperti internazionali sia perché destabilizzanti per le donne. Il Consiglio dei Medici Svizzeri è un’organizzazione non governativa, quindi le sue raccomandazioni non sono legalmente vincolanti e non è chiaro quali effetti potranno avere sulla vita politica del Paese, che sebbene piccolo ha molti cantoni di lingua italiana e francese che adottano screening mammografici nelle donne over-50. La partecipazione a questi programmi varia tra il 30 e il 60%, range che si spiega con l’esistenza di ambulatori privati che eseguono mammografie. In Svizzera, almeno tre quarti delle donne over-50 si sono sottoposte a mammografia una volta nella vita. È facile promuovere lo screening mammografico se la maggioranza delle donne crede nei suoi benefici (di ridurre il rischio e la mortalità per il tumore mammario in stadio avanzato) e gli autori si dichiarerebbero favorevoli allo screening se i benefici fossero reali, ma non lo sono. Quindi dal punto di vista etico, un programma sanitario pubblico che non produce in modo chiaro più benefici che danni è difficile da giustificare, mentre offrire informazioni chiare, promuovere un’appropriata assistenza e prevenire la sovra-diagnosi e il sovra-trattamento è, secondo gli autori, la scelta migliore.