VALUTAZIONE DELLA DENOMINAZIONE DI STADIO IB DELL’AMERICAN JOINT COMMITTEE NEL SISTEMA DI STADIAZIONE TUMORALE PER IL CARCINOMA MAMMARIO

La settima edizione del sistema di stadiazione dell’American Joint Committee on Cancer (AJCC) per il tumore mammario distingue le pazienti con tumori T1 e micrometastasi linfonodali (stadio IB) da quelle con tumori T1 e linfonodi negativi (stadio IA). Nello studio, pubblicato sulla rivista Journal of Clinical Oncology (leggi abstract), ricercatori dei maggiori centri oncologici statunitensi, coordinati dal gruppo della University of Texas MD Anderson Cancer Center di Houston hanno valutato l’utilità della denominazione di stadio IB identificando due coorti di pazienti con tumore mammario: la prima di 3474 pazienti trattate presso la University of Texas MD Anderson Cancer Center tra il 1993 e il 2007 e la seconda di 4590 pazienti incluse nello studio Z0010 dell’American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG). I dati clinico-patologici e di ‘outcome’ sono stati registrati e lo stadio definito in accordo alla settima edizione del sistema di stadiazione AJCC. La sopravvivenza libera da recidiva (RFS), la sopravvivenza specifica per il tumore (DSS) e la sopravvivenza globale (OS) sono state determinate utilizzando il metodo di Kaplan-Meier e comparate con il test log-rank. I tempi mediani di follow-up erano 6.1 e 9.0 anni, rispettivamente nella coorte dell’MD Anderson Cancer Center e dell’ACOSOG. In entrambe le coorti, non sono state osservate differenze significative di RFS, DSS e OS a 5 e 10 anni tra le pazienti in stadio IA e IB. Lo stato dei recettori per gli estrogeni (ER) e il grado hanno permesso di stratificare significativamente la malattia in stadio I in termini di RFS, DSS e OS. In conclusione, tra le pazienti con tumore mammario T1, le donne con micrometastasi e quelle con linfonodi negativi mostrano ‘outcome’ di sopravvivenza simili. Lo stato ER e il grado sono i migliori discriminanti di sopravvivenza rispetto alla presenza di metastasi linfonodali più piccole. Secondo gli autori, nel preparare la prossima edizione del sistema di stadiazione AJCC si dovrebbe prendere in considerazione sia l’eliminazione della denominazione di stadio IB che l’inclusione di fattori biologici.
“Ci sono diversi aspetti – ha commentato il professor Giuseppe Viale dell’Istituto Europeo di Oncologia e Università di Milano, – che rendono questo studio interessante, e al contempo controverso, ad incominciare dalle sue conclusioni. Gli autori, infatti, sottolineano come la presenza di micrometastasi linfonodali in pazienti con tumori della mammella in stadio I non modifichi l’ ‘outcome’ clinico, mentre lo stato dei recettori per estrogeni (ER) e il grado istologico manterrebbero un significativo valore prognostico. Ne deriverebbe la necessità che l’AJCC ‘staging system’ consideri l’opportunità da una parte di eliminare la distinzione tra stadio IA e IB, e dall’altra di inserire fattori biologici (ER e grado) nella definizione dello stadio dei carcinomi della mammella. A prima vista, queste conclusioni sembrano molto lineari e ampiamente condivisibili: abbiamo abbandonato da tempo un approccio puramente stocastico al tumore della mammella (esclusivamente attento alla ‘quantità di tumore’) e imparato a dare maggiore importanza alle sue caratteristiche biologiche (la ‘qualità’ del tumore), rappresentate in questo contesto dall’espressione di ER e dal grado, inteso come uno specchio piuttosto fedele della sommatoria delle diverse alterazioni che modificano la biologia delle cellule neoplastiche. Ma se entriamo nel dettaglio dello studio emergono alcune perplessità, che si possono riassumere nella continua confusione tra valore prognostico e valore predittivo delle variabili esaminate: lo stadio ha un valore puramente prognostico, mentre le caratteristiche biologiche del tumore hanno un valore prevalentemente predittivo della risposta alla terapia”.
“Le pazienti con micrometastasi linfonodali in questo studio – afferma il prof. Viale – hanno ricevuto chemioterapia adiuvante in misura significativamente maggiore rispetto a quelle senza metastasi linfonodali e sono state trattate più spesso con mastectomia totale. È evidente come la presenza di micrometastasi linfonodali, percepita come fattore prognostico sfavorevole, abbia indotto i curanti a proporre più spesso un trattamento chemioterapico, indipendentemente dalle caratteristiche biologiche delle neoplasie, che appaiono ben bilanciate tra i due gruppi di pazienti. Ora, se il decorso clinico della malattia è risultato sovrapponibile tra i due gruppi è perché la micrometastasi linfonodale in realtà non aveva alcun valore prognostico o perché la diversa scelta terapeutica ha controbilanciato e annullato l’aumento di rischio legato alla presenza delle micrometastasi?”.
“Secondo gli autori di questo studio, – continua il prof. Viale – il maggior uso di chemioterapia nella pazienti con micrometastasi linfonodali non ha contribuito al miglioramento dell’ ‘outcome’, ma questo assunto non è dimostrato da una analisi separata per pazienti trattate con e senza chemioterapia (verosimilmente per l’esiguo numero di casi micrometastatici). Lo stato dei recettori per estrogeni ha una valenza prognostica assai ridotta, ma un importante valore predittivo di risposta alle terapie endocrine. In questo studio, la stragrande maggioranza delle pazienti con tumore ER-positivo ha ricevuto terapia endocrina. I dati di sopravvivenza confermano che le pazienti con tumore ER-positivo (trattate con terapia endocrina) hanno avuto un decorso significativamente più favorevole rispetto alle donne con tumore ER-negativo (non trattate o trattate con chemioterapia). Dovrebbe questo farci concludere che lo stato recettoriale ha un valore prognostico assai maggiore di quanto fino ad ora avevamo considerato? O enfatizzare piuttosto che nei tempi attuali, e nei Paesi con adeguata qualità assistenziale, il valore predittivo dell’espressione dei recettori per estrogeni combinato con l’appropriata terapia ha consentito alle pazienti con tumore della mammella di raggiungere traguardi di sopravvivenza sempre migliori?”.
E conclude: “Il decorso clinico della neoplasia mammaria è determinato da una ampia serie di fattori ed è legato alle caratteristiche del tumore (come stadio, grado e caratteristiche biologiche), alla terapia locale e sistemica, e alle caratteristiche delle pazienti (età, assetto immunitario, ecc.). Tentare di evincere il ruolo delle micrometastasi linfonodali da questo contesto, senza valutare tutte le altre componenti in gioco, rischia di essere un po’ troppo semplicistico”.